Цезарь Короленко - Личностные расстройства
Импульсивность у пациентов с ПЛР может контролироваться с помощью стабилизаторов настроения. Согласно нашим наблюдениям, хороших результатов можно достигнуть с помощью финлепсина (карбамазепина) и ламектала (ламотриджина). Как известно, клинические проявления ПЛР могут включать расстройства психического уровня, что внесено в диагностические критерии DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2000) в виде параноида, галлюцинаций, диссоциативных нарушений, а также выделяемого нами состояния отказа (refusal state), напоминающего по клинике кататонический синдром. Терапия подобных расстройств без применения психофармакологических подходов невозможна. Наиболее эффективны атипические нейролептики, обычно в дозах меньших, чем при психических заболеваниях. Эти препараты вызывают значительно меньше побочных эффектов и осложнений, по сравнению с более старыми препаратами. Их применение оказывается эффективным при наличии бредового синдрома, симптомов тревоги, ревности у пациентов с выраженным гневом и импульсивностью. Они хорошо сочетаются с антидепрессантами и анксиолитическими препаратами. В наших наблюдениях состояния эмоционального напряжения, предшествующие развитию самоповреждающего поведения, хорошо снимались назначением сероквеля (кветиапин) в дозах 100–200 мг в сутки. У пациентов/пациенток с суицидальными тенденциями на фоне разрыва отношений со значимым человеком была эффективной комбинация сероквеля или рисполета (2 мг в сутки) с антидепрессантами — паксилом, ципрамилом (циталопрамом), коаксилом, феварином.
В целом, следует отметить, что пограничные пациенты положительно реагируют на различные психофармакологические средства в зависимости от тех или иных констелляций симптомов, локализованных на первой оси DSM классификаторов. Устранение или смягчение симптомов первой оси оказывает обычно выраженное позитивное влияние на основные симптомы личностного расстройства (II ось). Наиболее трудной задачей является выбор подходящего препарата, что связано с выделением наиболее выраженных симптомов.
Дифференциация между терапией, направленной на устранение симптомов и причин патологии в случае личностного расстройства, не столь очевидна, как при соматических заболеваниях. Возможны ситуации, когда устранение предполагаемой причины, например, отреагирование травматической ситуации или решение конфликта, не приводит к избавлению от основных симптомов, свойственных личностному расстройству. В каких-то случаях наблюдается даже парадоксальное явление, когда элиминация нарушения, локализованного на первой оси, не только не приводит к улучшению общего состояния, но сочетается с его ухудшением. Подобная динамика может наблюдаться, например, при превращении аддиктивных реализаций, которые на фоне возникшего психологического вакуума сменяются возникновением тревоги и/или депрессии. Тем не менее, в целом, как показывает практика, психофармакологическая терапия в комбинации с психотерапией, направленные на снятие отдельных симптомов при ПЛР (как и при других личностных расстройствах) имеет большое значение, приносит пациенту/пациентке значительное облегчение, активизирует мотивацию на дальнейшее лечение, необходимого для коррекции самого личностного расстройства.
Важно понимание, что психофармакологическая терапия личностных расстройств положительно влияет как на симптомы нарушений, присоединяющиеся к самому расстройству и создающего тем самым комбинированную структуру двойного диагноза (например, ПЛР + параноидный синдром или ПЛР + депрессия), так и на основные симптомы личностного расстройства. Последние хотя и не исчезают полностью, но становятся менее интенсивными, облегчая тем самым проведение психотерапии. При назначении психофармакологических препаратов нужно иметь в виду возможность развития зависимости, что относится к длительному применению транквилизаторов и анксиолитиков, но не относится к нейролептикам и антидепрессантам. Нами наблюдалась эффективность применения атипичных антидепрессантов (паксил, коаксил), а также атипичных нейролептиков (сероквель, рисполет, зипрекс) при присоединившихся к ПЛР обсессивно-компульсивных расстройствах и признаках страха. Такая терапия позволяла избегать опасности привыкания.
На сегодняшний день представляется возможным сделать следующие заключения:
1. Ингибиторы обратного захвата серотонина адекватны при депрессиях в структуре ПЛР.
2. Малые дозы атипичных нейролептиков (сероквель, рисперидон, зипрекс) эффективны при параноидных эпизодах, нарушениях восприятия, дереализации, усилении аутистического мышления.
3. Малые дозы нейролептиков (сероквель, рисперидон и др.), финлепсин, атипичные антидепрессанты эффективны при императивности, суицидальности, агрессии.
4. Малые дозы нейролептиков, финлепсин эффективны при панических атаках.
Применение анксиолитиков может быть показано как в состояниях тревоги и страха покидания, так и при наличии длительного чувства пустоты. Дж. Крайсмэн, X. Строс рекомендуют транквилизаторы из группы бензодиазепинов, включая лоразепам (атаван), валиум (диазепам), клоназепам, алиразолам (ксанакс).
А. Фрэнсис (A. Frances) и Дж. Кларкин (J. Clarkin) [18] наблюдали пациентов с ПЛР, для которых психотерапия оказалась противопоказанной в связи с чрезвычайно резко выраженными негативными реакциями. Авторы отнесли их в группу ПЛР, для которой показана психофармакологическая терапия как метод выбора с редкими и короткими встречами с психотерапевтом.
Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ)
Метод ДПТ был впервые предложен М. Лайнехэном (M. Linehan) [29, 30, 31] в 1993 году и представляет собой вариант когнитивно-бихевиоральной терапии. В основе метода лежит гипотеза о центральной роли ставших привычными нарушений мышления (когниции), что ведет к дезадаптивному поведению. Симптомы ПЛР возникают в результате неспособности регулировать эмоции, возникающие при столкновении пациента/пациентки с неблагоприятными ситуациями. Терапия проводится индивидуально и в группе с целью обучить пациентов новым навыкам и мотивациям. В лечении выделяются четыре первичные стадии:
1. Первая стадия направлена на развитие навыков установления лучшего контроля над поведением в различных ситуациях.
2. Вторая стадия фокусируется на прошлых травмах и помощи в проработке их на новом уровне.
3. Третья стадия направлена на усиление самооценки.
4. Четвертая стадия концентрируется на усилении чувства «личного счастья».
В ДПТ интегрированы Дзэн-буддизм и диалектическая философия. По мнению K. Робинс и K. Кунс [44], ДПТ сегодня во внебольничном лечении ПЛР является единственно «хоть сколько-нибудь эффективной». Термин «диалектический» в названии метода отражает важную роль очевидного синтеза полярных друг другу явлений.
Первая полярность, на которую терапевт обращает внимание, — это принятие и изменение. Если обращается внимание только на частые резкие изменения эмоционального состояния, характерные для ПЛР, то пациенты обычно чувствуют, что их по-настоящему не понимают и, более того, осуждают. Это приводит к реакциям гнева, потере контакта, прерыванию лечения. У некоторых пациентов/пациенток развивается состояние подозрительности с пассивностью и внешним безучастием. М. Лайнехэн (M. Linehan) [29, 30, 31] модифицировала обычное когнитивно-поведенческое лечение, делая акцент на оценках переживаний.
Вторая часть — фиксация на принятии сопровождается большими трудностями, связанными с принятием лицами с ПЛР себя, других людей и жизни в целом. Сами пациенты без психотерапевтической помощи не в состоянии фиксироваться на развитии принятия. ДПТ пытается восполнить это, обучая пациентов навыкам заботы о себе, других и окружающем мире, умению фиксироваться на осознании текущего момента, и вести себя в соответствии с важными для них целями и ценностями.
Теоретические положения ДПТ объединяют: 1) биосоциальную теорию ПЛР и 2) принципы лечения, взятые из поведенческой терапии, Дзэн-буддизма и диалектики.
Биосоциальная теория ПЛР рассматривает развитие и сохранение свойственного расстройству поведения как результат воздействия биологического компонента. Последний заключается в нарушении системы, регулирующей эмоции и воздействии социально-средового компонента, представленного «инвалидизирующей средой». В процессе ДПТ учитывается, что лица с ПЛР биологически подвержены более интенсивному переживанию эмоций и трудностям в модулировании их интенсивности.
ДПТ в девяти критериях DSM-IV диагностики ПЛР выделяет пять зон дисрегуляции с прицелом на навыки преодоления этих нарушений, которые пациентка/пациент должны у себя вырабатывать и затем практиковать:
1. Дисрегуляция эмоций. Подчеркивается, что наряду с реактивностью и нестабильностью настроения, базисное настроение при ПЛР представляет хроническую дисфорию, и примерно в 50 % случаев обнаруживаются критерии большой депрессии [21]. Робинс (Robins) и Кунс (Koons) [44], в отличие от DSM-IV, наблюдали у лиц с ПЛР недостаточную выраженность гнева, что оценивается ими, наряду с интенсивным гневом как один из признаков эмоциональной дисрегуляции.
