Цезарь Короленко - Личностные расстройства
Особенно значимым в терапевтическом отношении оказывается переживание пациентами терапевта как «другого» в каждый момент сессии. Идентифицируется внутреннее «Я» и объектные репрезентации, возникающие в процессе их возникновения при терапевтическом общении. Пациенты достигают осознания этих диадных прошлых ситуаций и пытаются разобраться в их глубинных причинах. Терапевт помогает интегрировать их в более сложные внутренние репрезентации. Процесс встречает сопротивление, т. к. разрушает прежнюю привычную структуру, в которой присутствуют имиджи идеальных объектов.
Терапевт, работающий по методу фокусированной на переносе терапии, должен учитывать наличие трех каналов коммуникации с пациентами: 1) вербальные послания пациентов; 2) их невербальные послания; 3) контрперенос самого терапевта.
Особенностью работы с пациентами/пациентками с ПЛР и ПЛО является то, что в начальном периоде терапии наиболее значимыми каналами получения информация являются второй и третий. Лица с ПЛР/ПЛО обычно относятся к терапевту как к части диады объектных отношений. Терапевту по механизму проекции могут атрибутироваться роли агрессора или преследователя. Более того, возникают ситуации, когда пациенты/пациентки стараются провоцировать терапевта на агрессию по отношению к ним, с целью доказать правильность своих проекций.
Диада объектных отношений у лиц с ПЛР имеет всегда тенденцию к внезапным изменениям оценок, что происходит у пациентов на бессознательном уровне. Так, в отношениях с терапевтом пациент/пациентка переживают (воспринимают) себя как слабого, беззащитного ребенка, а терапевта — как мощную авторитетную, доминирующую фигуру. Затем внезапно происходит смена ролей: пациент/пациентка воспринимают себя в роли родителя, а терапевта как слабого некомпетентного человека. Такие ситуации следует принимать в расчет как некие неизбежные и учитывать их заранее в процессе терапии. Терапевтический контакт может быть затруднен, в связи с прежним отрицательным опытом пациентов, их разочарованиями в других людях, которые вначале идеализировались, а потом оказались несовершенными, заслуживающими доверия.
Для лиц с ПЛР характерна сверхподозрительность, периодически доходящая до паранойи. Страх предательства приводит их к формированию позиции, когда возможность положительных отношений исключается и пациенты защищаются от их налаживания (чтобы потом не разочароваться). Терапевту следует показать, что позиция пациента имеет защитный характер, что восприятие терапевта в негативном плане блокирует возможность вхождения в зону длительных положительных, доставляющих удовольствие контактов.
Дж. Кларкин (J. Clarkin), Ф. Иоминс (F. Yeomens), О. Кернберг (O. Kernberg) [13] включают в процесс психотерапии следующие элементы:
1. Выбор приоритетной для состояния пациента темы.
2. Защита терапевтических рамок (время сеанса, его продолжительность, место, оплата и др.).
3. Сохранение нейтральности в течение большей части терапевтического времени, отдельное принятие решения при каждом случае необходимого отхода от нейтральности.
4. Установление общей основы разделенной реальности между терапевтом и пациентом перед дискуссией и интерпретацией нарушения реальности, присутствующей у пациента.
5. Анализ как положительных, так и негативных элементов переноса для избегания застревания в хроническом позитивном или негативном переносах.
6. Наблюдение и анализ примитивных защит, когда они появляются в переносе.
7. Мониторинг контрпереноса. Как должен вести себя психотерапевт во время терапии пограничных индивидуумов в рамках фокусирования внимания на переносе? Составной частью аналитической терапии, как известно, являются интервенции во время сеанса.
X. Кенигсберг, О. Кернберг, М. Стоун [26] определяют три принципиально важные интервенции:
1. Выяснение («кларификация»). Психотерапевт старается получить от пациента/пациентки объяснения тех моментов в сообщенной информации, которые неясны, хаотичны, допускают разное толкование. Таких эпизодов много, что связано со спутанностью во внутреннем мире пациентов.
2. Конфронтация. Психотерапевт привлекает внимание пациента/пациентки к противоречивым элементам в их мыслях, эмоциях и поведении. Конфронтация с этими противоречиями стимулирует самоанализ и может способствовать интеграции дезинтегрированного внутреннего мира.
3. Интерпретация. Предшествовавшие интервенции (выяснение и конфронтация) способствуют эффективной интерпретации. Психотерапевт оказывается в состоянии связать уже осознанный пациентами материал с бессознательными содержаниями, очевидно, влияющими на психическое состояние пациента/пациентки, их чувства, мотивации и поведение в целом.
Интерпретация может продемонстрировать пациентке/пациенту, что ее/его доминирующая во время беседы с аналитиком «Я»-объектная диада носит защитный характер, защищаясь перед присутствующей в бессознательном «Я»-объектной диадой противоположного содержания. Например, пациент/пациентка демонстрирует своим поведением отстраненность, независимость, полную самостоятельность. В то же время, в ходе предшествующего сеанса на первый план выступал страх одиночества, страх покидания, страх даже кратковременного перерыва в терапии. Интерпретация может содержать в себе не только сопоставление этих противоречащих содержаний, но и объяснение, что демонстрируемый «уход в независимость» не случаен, а отражает убежденность в невозможности установить с кем-либо глубокие эмоциональные отношения на фоне выраженного желания получить от кого-то поддержку, теплоту, быть любимым/любимой.
X. Кенигсберг, О. Кернберг и соавт. [26] приводят основные моменты, отличающие фокусированную на переносе терапию (ФПТ) от «обычной» психодинамической терапии:
1. ФПТ более жестко связана с контрактом, заключенным с пациентами, и в ее процессе часто возвращается к нему.
4. ФПТ разрешает отклониться от технической нейтральности. Если пациенты уходят от терапевтических рамок или активно атакуют их во время лечения, психотерапевту нужно исследовать причины происходящего, активно участвуя в процессе. ФПТ предполагает возвращение к нейтральности после восстановления терапевтических рамок.
5. ФПТ предполагает более активное поведение психотерапевта, которое не исчерпывается отклонениями от технической нейтральности. В контактах с пациентами аналитик не ограничивается «информативной» вербальной коммуникацией, но использует тональность, модуляции, изменение интенсивности голоса.
6. При проведении ФПТ психотерапевт более зависим от невербального канала коммуникации, а также от контрпереноса. Он должен тщательно следить за манерой поведения, выражением глаз, нюансами голоса, мимикой пациентов во время сеансов терапии. Это дает возможность улавливать активизацию диад «Я»-объектных отношений, которая не всегда находит выражение в вербальном компоненте.
7. Психотерапевт исследует свои собственные эмоции и фантазии, касающиеся пациента как во время сеансов, так и в промежутках между ними (контрперенос).
При проведении психотерапии с пограничными пациентами приходится постоянно сталкиваться со внезапными изменениями их состояния, обусловленными появлением «на сцене» различных отщепленных репрезентаций себя и других людей. Между этими репрезентациями не существует интеграции, каждая существует в экстремальной форме и определяет восприятие пациенткой/пациентом текущей терапевтической ситуации. В результате аналитику нужно заранее быть готовым к тому, что в процессе терапевтического сеанса пограничный индивидуум в ее/его переносе периодически будет воспринимать специалиста в виде «плохого» объекта с различными проецируемыми негативными содержаниями («незаслуживающий доверия», «предатель», «преследователь», «заговорщик» и др.). Такое восприятие способно вызвать негативный контрперенос у аналитика и в результате подобного взаимодействия негативного переноса (у пациента) и негативного контрпереноса (у аналитика) появляется реальная угроза прекращения терапии. Задачей терапевта является овладение методами работы в ситуации с неизбежным негативным переносом и предотвращение отказа пациента от терапии. Здесь может помочь осознание аналитиком того, что негативный перенос пациента/пациентки отражает лишь какое-то из его/ее личностных состояний и стимулирует к психотерапевтической работе со здоровой частью/частями психической структуры, даже если последние менее представлены.
Классические требования нейтральности аналитика, как уже указывалось, при аналитической терапии пограничных индивидуумов практически невыполнимы, хотя призыв к «технической нейтральности» в смягченном варианте входит в структуру ФПТ. Проявления враждебности со стороны пациентов, их агрессивность серьезно угрожают продолжению лечения. Необходимость выхода за пределы вербальной коммуникации во многих ситуациях чрезвычайно важна, т. к. пограничные пациенты, начиная с раннего периода жизни, обучались доверять больше не словам, а эмпатически схватывать эмоциональное состояние других, их отношение к себе, что в контактах с психотерапевтом приобретает особое значение.
