Цезарь Короленко - Личностные расстройства
Терапевтическое взаимодействие с пограничными пациентами, в отличие от обычных психоаналитических рамок, должно включать анализ ряда состояний, представляющих серьезную угрозу для терапии. К ним, прежде всего, относятся: самоповреждения, суицидальные попытки, злоупотребление веществами, изменяющими психическое состояние, сознательное сокрытие важной информации о состоянии.
Терапия ПЛР строится на стимуляции анализа пациентами их внутренних переживаний при одновременной поддержке со стороны психотерапевта.
В процессе самоанализа пациенты обучаются распознавать бессознательное дезадаптивное поведение и стараются использовать как можно более эффективно сознательный контроль над своими поступками и импульсивностью. Позиция терапевта по мере развития этого процесса все более активизируется в плане «обратного питания», советов, ободряющих оценок, стимуляции приобретения пациентами необходимых навыков. Р. Мири (R. Meares), Дж. Стивенсон (J. Stevenson), А. Сомерфорд (A. Comerford) [38]; К. Говард (K. Howard), С. Копта (S. Kopta), Р. Краузе (R. Krause) [23] приходят к заключению о том, что индивидуальная психодинамическая терапия, проводимая регулярно два раза в неделю в течение года, оказалась очень эффективной для клинически тяжелых лиц с ПЛР. За год до начала психодинамической терапии эти индивидуумы часто госпитализировались, совершали акты насилия и самоповреждения, злоупотребляли наркотиками. Психодинамическая терапия в значительной мере скорректировала эти нарушения. По данным К. Говарда, П. Фонаги (P. Fonagy), несмотря на то, что психодинамическая терапия при ПЛР требует большего времени, чем у других категорий пациентов, она дает хорошие результаты: 75 % лиц с ПЛР обнаружили улучшение после одного года терапии и до 95 % — после двух лет.
Особенности коммуникации при ПЛРКоммуникация психотерапевта с пациентами/пациентками с ПЛР требует профессиональных навыков, опыта, терпения, умения контролировать свои эмоциональные реакции, неизбежно возникающие в процессе контрпереноса. Психотерапевт оказывается перед лицом характерных для ПЛР изменений психического состояния, внезапных эмоциональных сдвигов — негативного переноса, враждебности, обесценивания. При установлении продуктивной коммуникации необходимо учитывать характеристики ПЛР Дж. Крайсмэн (J. Kreisman), X. Строс (H. Straus). Общие подходы к проблеме коммуникации включают:
1. Установление межличностных границ между терапевтом и пациенткой/пациентом. Трудность выполнения этого требования обусловлена отсутствием у пациентов спаянной идентичности. Диффузная идентичность стимулирует пациентов к стремлению «смешаться» с терапевтом, укрепить свою идентичность за счет идентичности терапевта. Необходимо постоянное сохранение сепаратности, уход от «симбиотических» отношений.
2. Непринятие на себя ответственности за поведение пациентки/пациента с ПЛР, которые нередко стремятся ставить терапевта в «ответственное положение», т. е. ситуацию, когда последний принимает на себя ответственность за какие-то решения, поступки пациента, по механизму «вы же мне это советовали». Заставить терапевта чувствовать себя ответственным — это типичная ловушка при ПЛР.
3. Безопасность. Безопасность при проведении терапии является главным условием. Ряд пациентов в предшествующей жизни совершали акты насилия, наносили себе и/или другим повреждения. Пациенты должны быть информированы в деловом неэмоциональном контексте, что возникновение какой-либо угрозы в ходе лечения приведет к адекватным действиям: вызову полиции, госпитализации, прекращению терапии. Дискутировать с пациентами на эту тему не стоит.
4. Выяснение противоречий. Лица с ПЛР часто выдвигают противоречивые требования по отношению к близким людям и к терапевту. В таких случаях лучше всего действовать по механизму «возврата мяча» пациентке/пациенту. Например, пациентка при конфликте с матерью выпивает горсть различных лекарств, о чем заявляет матери, сообщая, что она «ни за что не поедет в больницу и уйдет из дома, если мать вызовет скорую». Мать в ответ говорит дочери, что если она не вызовет скорую, то дочь может умереть или серьезно заболеть. «Если же я вызову скорую против твоей воли, ты скажешь, что мне нет дела до тебя и твоих желаний и будешь гневаться, как это часто с тобой бывает. Как в том, так и в другом случае ты будешь относиться ко мне плохо. Поэтому я вызову врача, чтобы уберечь тебя от самой себя».
В контакте с лицами с ПЛР важно не путать эмпатию с симпатией. Эмпатия — это понимание без слов эмоционального состояния пациентки/пациента без включения собственных эмоций: «Я понимаю, как вы страдаете, как это болезненно для вас», но не: «Я так расстроен, я переживаю за вас» (декларация симпатии).
Особая проблема в лечении ПЛР заключается в возможности использования, наряду с психотерапией, психофармакологических вмешательств. Несмотря на то, что центральное место занимают терапевтические методы, не стоит игнорировать и современную психофармакологию при воздействии на ряд нарушений, локализованных как на первой, так и на основной для ПЛР второй оси по DSM диагностике. Теоретические основания здесь связаны с несколькими к настоящему времени доказанными фактами:
1) наличие связи свойственной ПЛР эмоциональной импульсивности с серотонергической активностью [14];
2) связь когнитивных нарушений и нарушений восприятия с активностью динамики;
3) связь характерной для ПЛР существенной изменчивости с холинергической или норадренергической активностью [47].
Следует подчеркнуть, что до середины 1980-х годов в клинической психиатрии считалось, что медикаментозная терапия принципиально не может быть сколько-нибудь эффективной при лечении личностных расстройств.
В публикации Американской Психиатрической ассоциации еще в 2001 году указывалось: «лечение не является реалистичной целью — лекарства не излечивают характер» [1].
В то же время постепенно накапливался опыт успешного медикаментозного лечения ряда симптомов ПЛР. Иногда, в ситуациях, когда в клинической картине преобладали устраняемые психофармакологическими средствами симптомы, лечение приводило к тому, что в течение какого-то времени клиническая картина формально не соответствовала диагнозу ПЛР (Дж. Крайсмэн, X. Строс).
Какие психофармакологические средства могут применяться при ПЛР? На первый план здесь выступают антидепрессанты, что связано с частым возникновением при ПЛР депрессии. Наиболее приемлемы в настоящее время антидепрессанты группы обратного захвата серотонина. К ним относятся как более «старые» прозак (флуоксетин) и золофт (сертралин), так и новые, включающие лаксил (пароксетин), целекса (циталопрам), лювакс (флувоксамин). В случаях, если какой-то из антидепрессантов является неэффективным, позитивный результат можно получить, используя другой антидепрессант. Наши данные свидетельствуют об эффективности коаксила.
Имеются наблюдения, что антидепрессанты могут быть эффективными не только при снятии депрессивных симптомов. Так, по данным И. Коккаро (E. Coccaro) и Р. Кавонасси (R. Kavonussi) [15], флуоксетин (прозак) снимает симптомы агрессии и импульсивности значительно быстрее, чем депрессию. Дж. Крайсмэн, X. Строс считают, что лечение антидепрессантами эффективно также для элиминации или смягчения гнева, суицидального и самоповреждающего поведения. По данным Американской Психиатрической ассоциации от 2001 г. [1], использование трициклических антидепрессантов (амитриптилин, тофранил) менее эффективно при ПЛР. В некоторых случаях эти антидепрессанты ухудшают эмоциональный контроль. Использование нейролептиков при ПЛР может быть успешным в случаях диссоциаций и нарушений мышления, как и симптомов гнева и импульсивности (Дж. Крайсмэн, X. Строс). Нейролептики применяются в меньших дозах, чем при терапии психических заболеваний. При терапии импульсивности и гнева возможно сочетание нейролептиков с другими лекарствами антидепрессивного ряда. Рекомендовано, прежде всего, применение рисполепта (рисперидона), сероквела (кветианина), зипрекса (оланзопина), клозарена (клозанина).
Практика работы с пациентами, страдающими пограничным личностным расстройством, показывает наличие частого сочетания этого расстройства с депрессией, тревогой, атакой паники. В ряде случаев оказывается необходимым применение антидепрессантов. По нашим наблюдениям, следует прибегать к использованию прежде всего атипичных антидепрессантов, оказывающих сравнительно быстрое действие, без серьезных побочных эффектов. Препаратами «первой линии» являются ингибиторы обратного захвата серотонина. Принципиально возможно применение более старых антидепрессантов этого ряда, например, золофта (сертралин) или флуокситина (прозак), очевидно, более уверенный эффект достигается применением паксила (пароксетина), коаксила, циталопрама. В случае неэффективности какого-то антидепрессанта, нужно иметь ввиду, что положительный результат может быть достигнут назначением другого. Атипичные антидепрессанты могут быть рекомендованы также тем пациентам с пограничным личностным расстройством, у которых в клинических проявлениях доминируют симптомы импульсивности, самоповреждающего поведения, суицидные реализации, агрессивное поведение. На это указывали И. Коккаро и Р. Кавусси [15]. Авторы обнаружили, что симптомы агрессии и импульсивности при применении антидепрессантов были устранены даже быстрее (в течение одной недели), чем симптомы самой депрессии.
