Елена Мостовая - Конспект лекций по туберкулезу
2. Клинико-рентгеноморфологически выделяют:
1) подострый диссеминированный туберкулез;
2) хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез.
Подострый диссеминированный туберкулез характеризуется постепенным нарастанием симптомов интоксикации, способностью больных продолжительное время сохранять работоспособность, субфебрилитетом, выраженной дисфункцией нервной системы, особенно ее вегетативного отдела. При этом вначале отмечаются симптомы повышенной лабильности и возбудимости, а при прогрессировании болезни, наоборот, признаки угнетения и торможения центральной нервной системы.
При объективном обследовании у больных с подострым диссеминированным туберкулезом можно выявить укорочение легочного звука в межлопаточном пространстве, жесткое дыхание в верхних отделах легких. При распаде легочной ткани после покашливания на высоте вдоха можно выслушать мелкопузырчатые влажные хрипы в «зоне тревоги» в межлопаточном пространстве.
Лабораторные данные
В общем анализе крови: умеренный лейкоцитоз или нормальное количество лейкоцитов, лимфопения и умеренно увеличенная СОЭ. В мокроте часто находят МБТ.
Рентгенологические данные
На рентгенограммах выявляются множественные двусторонние очаговые тени (по распространению процесс может быть ограниченным, субтотальным или тотальным) с обязательным вовлечением верхушек. Размеры очаговых теней могут быть мелкими, средними, крупными. При поражении внутридольковых вен формируются очаги средних размеров, при васкулите междольковых вен – очаги крупных размеров. Очаги, возникшие одномоментно, – средней интенсивности и с нечеткими, размытыми контурами – легко сливаются между собой с образованием участков затемнения с полостями распада в них.
Лечение
В процессе специфической терапии основная масса туберкулезных очагов рассасывается, единичные уплотняются, рубцуются и в виде остаточных изменений остаются у человека на всю жизнь. Лечение проводится по общим правилам лечения больных туберкулезом. Длительность лечения – 12 месяцев, а при наличии полости распада лечение проводится в стационаре до закрытия полости распада, а затем еще год (3 месяца в условиях санатория и 9 месяцев амбулаторно).
С патогенетической целью, кроме витаминов, противовоспалительных средств, на стационарном этапе лечения можно подключить пневмоперитонеум.
Вопрос 11. Клинические формы вторичного туберкулеза
1. Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется волнообразным течением с повторными волнами гематогенной диссеминации. Клинические проявления при первых волнах диссеминации минимальны, и очень часто больные выявляются при профилактическом обследовании. Малосимптомность болезни объясняется небольшой зоной поражения легочной ткани вокруг старых очагов в области верхушек. В то же время легочный процесс может осложниться в любое время внелегочными формами туберкулеза. На фоне высокого клеточного иммунитета при удовлетворительных условиях жизни очаговые тени уплотняются, рубцуются, наступает период стабилизации процесса, но зона повышенной чувствительности увеличивается, и при неблагоприятных условиях жизни или суперинфекции появляются новые очаговые тени. Так от волны к волне процесс распространяется в апико-каудальном направлении. В легких прогрессивно нарастает фиброз, формируются бронхоэктазы и ангиоэктазы, что может привести к хроническому бронхиту и легочному кровотечению. Медленное (продолжительность жизни больных с хроническим диссеминированным процессом составляет 15–20 лет), но прогрессирующее течение болезни ведет к альвеолярной гиповентиляци и формированию легочной гипертензии. Легочно-сердечная недостаточность является самой частой причиной смерти больных. При распространенном диссеминированном процессе для больных характерны нарушения функции вегетативной нервной системы и коры головного мозга: большая лабильность психики, раздражительность, снижение трудоспособности, нарушение сна, вегетативные асимметрии, невротические реакции, определяются эндокринные расстройства в виде гипер– или гипотиреоза. В результате хаоса патологических вегетативных и соматических реакций возникает состояние, которое позволило Ромбергу охарактеризовать подобных больных как «виртуозов» чувствительности. Внешне такие больные выглядят старше своих лет, кожа у них сухая, волосы тусклые, ломкие, вес понижен. В легких выслушивается притупление легочного звука в верхнесредних отделах, тимпанический оттенок в нижних отделах; дыхание в межлопаточном пространстве бронхиальное, могут выслушиваться сухие рассеянные хрипы. При наличии распада в «зонах тревоги» можно выслушать влажные хрипы.
Лабораторные данные
В крови отмечаются умеренные воспалительные изменения, в мокроте при распаде выявляются МБТ.
Рентгенологические данные
Рентгенотомографически выявляется двусторонний различный по протяженности процесс, представленный множественными очаговыми тенями различной интенсивности (различного возраста), в верхних отделах очаговые тени более интенсивные. Контуры свежих очаговых теней нечеткие, размытые. В окружающей легочной ткани фиброз, в области верхушек имеются плевральные наложения, корни подтянуты вверх, легочный рисунок в нижних отделах обеднен (викарная эмфизема).
Лечение
Лечение больных должно быть длительным, с индивидуальным подбором препаратов, соответственно переносимости и чувствительности их к МБТ. В процессе комплексной терапии могут рассосаться свежие очаговые тени.
2. Очаговый туберкулез легких
К очаговому туберкулезу легких относятся разные по генезу, морфологической характеристике, клиническим проявлениям, течению и прогнозу процессы, которые объединяются в одну форму только лишь наличием 2 общих рентгенологических симптомов.
Очаговый туберкулез – это такая форма заболевания, которая характеризуется ограниченной протяженностью воспалительного процесса в легких с преобладанием продуктивного характера воспаления в организме. Очаговый туберкулез может быть как первым проявлением вторичного туберкулеза (т. е. началом активного, эволютивного, прогрессирующего течения болезни), так и результатом эффективного лечения обратимых форм (т. е. отображением их излечения с переходом в неактивное, стационарное состояние).
Клинические проявления
Больной, как правило, жалуется только на синдром интоксикации, который обычно сопровождается появлением только субфебрилитета к вечеру. Реже больной жалуется на симптомы вегетососудистой дистонии, которые являются следствием того же синдрома интоксикации. Жалобы на ночную потливость, головную боль, утомляемость и т. д. Но обычно на фоне хорошего самочувствия, хорошей работоспособности к вечеру у такого больного появляется субфебрильная температура. Эта форма с такой скудной симптоматикой может продолжаться у больного годами, и если он не обращается к врачу, то соответственно, диагноз не выявляется. В определенное время больной чувствует себя совсем хорошо: у него исчезает субфебрильная температура, нет жалоб. А весной или осенью самочувствие вдруг начинает ухудшаться, проходит время, и опять состояние улучшается. И только при флюорографии или рентгенографии у больного выявляют очаговый туберкулез легких. Характер течения очагового туберкулеза в принципе благоприятен. Но особенность его в том, что он склонен к волнообразному течению. Эта форма туберкулеза может развиваться годами, и больной не обращается к врачу. Эти больные, как правило, без бактериовыделения, т. е. не опасны для окружающих, потому что в очаге нет деструктивных изменений. Как правило, очаги достаточно плотные, при этом микобактерии туберкулеза не имеют возможности выхода. В общем, среди больных-бактериовыделителей насчитывается максимум 3 %. Даже при распаде очагов бактериовыделение также минимально – в пределах 7 – 10 %.
Если жалобы у больного скудные, ограничены субфебрильной температурой к вечеру и реже симптомами сосудистой дистонии, то естественно, что физикальные признаки этой формы туберкулеза практически всегда отсутствуют, что объясняется наличием маленьких очажков (5–8 мм). Если только при этом развивается картина эндобронхита, то тут могут над верхушками выслушиваться скудные сухие хрипы. Если имеются небольшие полости распада, то можно услышать скудные влажные хрипы. Даже без лечения эти хрипы исчезают. Достоверный диагноз очагового туберкулеза ставится только после рентгенологического исследования.
Лабораторные данные
Периферическая кровь, как правило, не изменена. Красная кровь – почти всегда нормальная, лейкоциты – тоже в пределах нормах. Иногда можно заметить некоторую лимфопению и небольшое увеличение количества моноцитов.
