Елена Мостовая - Конспект лекций по туберкулезу
При осмотре выявляют бледность кожных покровов, снижение тургора, массы тела. Периферические лимфатические узлы пальпируются более чем в 5 группах, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, увеличенные до размеров горошины и более. Перкуторные изменения при первичном туберкулезном комплексе превалируют над аускультативными: над участком инфильтрации в легочной ткани определяют укорочение перкуторного звука или его притупление. Такие же перкуторные данные соответствуют регионарным внутригрудным лимфатическим узлам. При выслушивании над зоной укорочения перкуторного звука определяют ослабление дыхания с удлиненным выдохом. При свежих процессах на ограниченном участке изредка выслушивают влажные мелкопузырчатые хрипы. По мере рассасывания перифокальных явлений и уплотнения первичного очага притупление уменьшается, дыхание становится более жестким. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются диффузные изменения миокарда, что обусловливает расширение границ сердца, аритмии, тахикардии, систолический шум, снижение артериального давления. При исследовании брюшной полости встречается увеличение печени и селезенки.
Лабораторные данные
Туберкулинодиагностика. Исследование чувствительности больного к туберкулезу по пробе Манту с 2ТЕ обычно устанавливает вираж туберкулиновых реакций, гиперергию или период, следующий непосредственно за виражом.
Больные с первичными формами туберкулеза редко выделяют мокроту. В связи с этим для определения бактериовыделения исследуют промывные воды бронхов, а у детей младшего возраста – промывные воды желудка.
В периферической крови отмечаются умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, эозинопения, ускорение скорости оседания эритроцитов.
Рентгенологические данные
Рентгенологически в течении первичного туберкулезного комплекса различают 4 фазы:
1) пневмоническую, или инфильтративную;
2) рассасывание;
3) уплотнение;
4) обызвествление.
В фазу инфильтрации тень первичного аффекта однородна, контуры ее размыты. Данная фаза связана с патологически измененным корнем – дорожкой в виде нечетко очерченных линейных образований. Изменения во внутригрудных лимфатических узлах чаще всего носят регионарный характер и касаются одной группы. При этом определяют объемное увеличение, или расширение, корня легкого, нарушение дифференцировки его структурных элементов и размытость контуров. В фазу рассасывания наблюдается уменьшение воспалительной реакции. Тень первичного аффекта уменьшается в размерах и становится неоднородной за счет уменьшения ее интенсивности в периферических отделах и более интенсивного участка в центре, контуры нечеткие. Лентообразная тень становится уже. В фазу уплотнения определяют очаг округлой формы с четкими контурами, неоднородной структуры за счет включения извести. В области дорожки сохраняется 3–5 линейных теней. В фазу обызвествления появляются интенсивные очаговые тени с четкими контурами, не связанные с корнем. На месте легочного аффекта формируется очаг Гона. Структурные элементы корня становятся дифференцированными, при этом можно выявить склеротическую перестройку в отдельных участках корня и частичную кальцинацию в регионарных лимфоузлах.
Диспансеризация
Если данное заболевание перенес ребенок, то после окончания основного курса химиотерапии в клинике его наблюдают в I группе (1–2 года) диспансерного учета, затем еще во II группе (1–2 года). В это время в осенне-весенние месяцы 2 раза в год ребенок получает противорецедивное лечение двумя препаратами в условиях санатория. Затем его переводят в III группу диспансерного учета. При выраженных остаточных изменениях в легких в виде крупных кальцинатов и пневмосклероза детей, перенесших первичный туберкулезный комплекс, наблюдают по III группе диспансерного учета до совершеннолетия.
Вопрос 10. Клинические формы вторичного туберкулеза
1. После клинического излечения первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у отдельных людей через много лет могут возникнуть проявления вторичного периода инфекционного процесса.
Вторичный туберкулез является органным процессом с преимущественной локализацией в легких, где распространяется контактно-лимфогенным, бронхогенным и гематогенным путями.
Милиарный (острый гематогенно-диссеминированный) туберкулез характеризуется наличием множества мелких очагов, рассеянных по всем сегментам легких, аллергическим воспалением капилляров и прекапилляров, наличием серозного отека соединительной ткани вокруг альвеол и ацинусов в субкортикальных структурах легочной паренхимы. По клиническим проявлениям возможны 3 варианта начала и течения милиарного туберкулеза:
1) тифоидный;
2) легочный;
3) менингеальный.
В основе тифоидного варианта лежит генерализованный милиарный туберкулез с поражением капиллярной сети всех органов и тканей. Превалируют общетоксические симптомы: гектическая температура до 39–40 ºС, спутанное сознание, возможны бред, головная боль, боли в животе, задержка газоотделения и стула. Могут быть увеличены печень и селезенка, на коже живота иногда находят розеолоподобные элементы. Физикальные изменения легких могут отсутствовать, или выслушивается ослабленное везикулярное дыхание без хрипов. Решающим в диагностике милиарного туберкулеза является наличие следующих критериев: одышка до 30–40 дыхательных движений в минуту, цианоз, тахикардия, отрицательные серологические реакции на брюшной тиф, результаты рентгенографии легких.
В основе легочного варианта милиарного туберкулеза лежит поражение капиллярно-прекапиллярной сети сосудов малого круга кровообращения. В клинических проявлениях превалируют нарастающие функциональные изменения со стороны легких: одышка, цианоз и тахикардия, связанная с нарушением альвеолярного газообмена. Общая интоксикация менее выражена. Сознание сохранено, бреда нет, температура фебрильная с суточными колебаниями в 1,5–2 °C. Кашель не беспокоит, при покашливании выделяется скудная слизистая мокрота. Над всеми легочными полями определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, дыхание ослабленное везикулярное, над диафрагмой возможны крепитирущие хрипы. Тоны сердца приглушены, возможен акцент II тона над легочной артерией. Несмотря на тяжелую одышку с частотой дыхания до 40 в минуту, больной может находиться в горизонтальном положении в отличие от больных с сердечной патологией. Печень не увеличена, периферические отеки отсутствуют.
При менингеальном варианте поражение легких сочетается с туберкулезом мягких мозговых оболочек; в клинических появлениях на первый план выступают симптомы менингита.
Лабораторные данные
Больные с милиарным туберкулезом легких редко выделяют микобактерии туберкулеза, так как отсутствует образование полостей распада.
В общем анализе крови: лейкопения, лимфопения, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ.
Рентгенологические данные
На обзорной рентгенограмме легких изменения выявляются не ранее 10 – 14-го дня от начала острых клинических симптомов. Характерно множество мелких очаговых теней, средней интенсивности, с нечеткими контурами, располагающимися цепочками по ходу сосудов во всех отделах легких с обязательным поражением верхушек и субкортикальных отделов. Очаги не склонны к слиянию и образованию полостей распада. Легочный рисунок плохо дифференцируется, корни редуцированы, имеется краевая компенсаторная эмфизема.
Лечение
Лечение проводится 3 специфическими препаратами на фоне витаминотерапии, десенсибилизирующих и противовоспалительных средств (глюкокортикоидов). Общий срок непрерывной терапии – 12 месяцев.
2. Клинико-рентгеноморфологически выделяют:
1) подострый диссеминированный туберкулез;
2) хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез.
Подострый диссеминированный туберкулез характеризуется постепенным нарастанием симптомов интоксикации, способностью больных продолжительное время сохранять работоспособность, субфебрилитетом, выраженной дисфункцией нервной системы, особенно ее вегетативного отдела. При этом вначале отмечаются симптомы повышенной лабильности и возбудимости, а при прогрессировании болезни, наоборот, признаки угнетения и торможения центральной нервной системы.
При объективном обследовании у больных с подострым диссеминированным туберкулезом можно выявить укорочение легочного звука в межлопаточном пространстве, жесткое дыхание в верхних отделах легких. При распаде легочной ткани после покашливания на высоте вдоха можно выслушать мелкопузырчатые влажные хрипы в «зоне тревоги» в межлопаточном пространстве.
