Елена Мостовая - Конспект лекций по туберкулезу
Лабораторные данные
В гемограмме большинства больных туберкулемами патологии не отмечается. У 20 % больных главным образом при наклонности к прогрессированию процесса могут наблюдаться умеренный лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ.
Туберкулез бронхов у больных туберкулемами встречается редко, так как специфические изменения в бронхах локализуются обычно в непосредственной близости от туберкулемы, на уровне впадения их в полость распада. При бронхоскопии выявить такие изменения не представляется возможным.
Обнаружение возбудителя туберкулеза в мокроте у больных туберкулемами зависит главным образом от фазы распада. При туберкулемах в фазе распада МБТ обнаруживается в 80–90 % случаев, без распада – в 30–45 %.
Рентгенологические данные
Рентгенологически туберкулема представляет собой участок затемнения более 1 см в диаметре с четкими контурами. Такую тень называют фокусной. У 75 % больных обнаруживаются единичные туберкулемы, у 25 % – множественные. По величине различают мелкие туберкулемы (1–2 см в диаметре), средние (2–4 см) и крупные (4 см и более). Располагаются они обычно в кортикальных слоях, субплеврально, чаще в правом (55 %), реже – в левом (45 %) легком. Обычно туберкулемы локализуются в I, II, VI сегментах. Форма туберкулем округлая или овальная. Структура тени может быть однородная, но чаще неоднородная за счет участков просветления, включения очагов, кальцинатов. В туберкулемах часто наблюдается эксцентричный, реже – центральный или множественный распад. Полость распада обычно бывает щелевидной, серповидной или овальной формы. При возникновении распада от туберкулемы к корню легкого может определяться так называемая дорожка в виде линейных теней за счет периваскулярного и перибронхиального воспаления. Контуры туберкулемы четкие, большей частью гладкие, реже – фестончатые (при конгломератном типе). Вокруг туберкулемы обнаруживаются единичные или множественные очаговые тени, фиброзные изменения, плевропульмональные рубцы, апикальные или костальные плевральные наложения.
Рентгенологически прогрессирование может проявляться увеличением размеров туберкулем, возникновением распада, появлением очагов обсеменения. Регрессирующее течение туберкулем имеет следующие варианты: 1) уменьшение в размерах; 2) исчезновение туберкулем путем дробления (фрагментации) на очаги; 3) исчезновение туберкулем в результате отторжения казеозных масс через бронхи с последующим заживлением полости. При этом необходимо отметить, что казеоз никогда полностью не рассасываются, для них возможен только первый вариант регресса – уменьшение в размерах, в связи с чем больных казеомами оперируют через 2–4 месяца от начала лечения. У больных с туберкулемами инфильтративно-пневмонического типа и псевдотуберкулемами возможно рассасывание процесса, поэтому выход на операцию решается в более поздние сроки (до 6 месяцев лечения).
Лечение
Лечение больных туберкулемами строится на общих принципах комплексной терапии. Препаратом выбора является этамбутол, так как в эксперименте достигнута фрагментация туберкулем на очаги при его применении. Химиотерапия проводится сочетанием препаратов и средств, повышающих проницаемость тканей. В период химиотерапии следует определить необходимость хирургического лечения. Операция показана больным с крупными туберкулемами (4 см и более), при сохранении распада и бактериовыделения через 4–6 месяцев терапии, при затрудненной дифференциации туберкулемы и опухоли легкого.
2. Кавернозный туберкулез является одним из проявлений деструктивного туберкулеза легких, частота которого составляет 30–40 % среди впервые выявленных больных. Кроме кавернозного туберкулеза, к деструктивным процессам относятся фаза распада при любой форме болезни и ее необратимая, конечная форма – фиброзно-кавернозная.
Клинически кавернозная форма протекает бессимптомно либо малосимптомно с проявлением таких умеренно выраженных интоксикационных симптомов, как слабость, утомляемость, сниженная работоспособность, потливостъ, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр в вечерние часы. Могут выявляться и грудные симптомы: покашливание с выделением небольшого количества мокроты и непостоянные локализованные боли в груди.
Лабораторные данные
Со стороны гемограммы отмечаются либо умеренно выраженные (небольшое ускорение СОЭ, лимфопения, палочкоядерный сдвиг влево) изменения, либо эти изменения без существенных отклонений от нормальных показателей.
В мокроте у больных с впервые выявленным кавернозным туберкулезом легких обнаруживаются микобактерии туберкулеза, хотя в целом для данной формы характерно более скудное и относительно редкое бацилловыделение. Вышеизложенное оправдывает многочисленные (не менее 5–6 раз подряд) поиски МБТ в мокроте с применением различных методов исследования, включая и метод посева.
Рентгенологические данные
Высокой степенью информативности отмечаются рентгенографический и томографический методы исследования органов дыхания. При этом рентгенорафически процесс локализуется в вехнезадних легочных сегментах (I, II, VI) и представлен участком просветления, чаще округлой или овальной формы, окруженным замкнутым, кольцевидным, неравномерным по толщине затемнением (это стенка полости), имеющим среднюю интенсивность, при хорошо подчеркнутых внутренних контурах ее стенки и при наличии вокруг полости немногочисленных теней линейного характера и очагов, которые могут иметь различную рентгенологическую характеристику.
Лечение
Лечение деструктивного туберкулеза, помимо использования медикаментозных препаратов, часто требует применения коллапсотерапии и хирургии.
Вопрос 14. Клинические формы вторичного туберкулеза
1. С течением времени у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких определяются ограничения в их подвижности, а корни легких подвергаются процессам уплотнения и фибротизации. Возможно и нарастание процессов деформации со стороны реберного каркаса грудной клетки и позвоночного столба, с годами развиваются пневмосклероз, эмфизема. Все это создает предпосылки для формирования у таких больных дыхательной и сердечной недостаточности.
Значительная часть больных предъявляют жалобы на одышку, кашель с мокротой, слабость, утомляемость, снижение аппетита, похудание и повышение температуры тела до фебрильных и более высоких цифр. При осмотре таких больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов, иногда цианоз и акроцианоз. Некоторые больные выглядят старше своих лет. У них отмечаются слабое развитие подкожно-жирового слоя, снижение тонуса и атрофия мышц. Грудная клетка ассиметрична, уплощена на стороне поражения, заметно отстает при дыхании. Перкуторно над участками уплотнения легочной ткани отмечается укорочение или притупление легочного звука, а над большими кавернами выявляется звук с тимпаническим оттенком. Дыхание бронхиальное или амфорическое, на фоне которого выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.
Функциональные нарушения со стороны нейроэндокринной системы проявляются ослаблением корковых процессов, дистонией вегетативного отдела нервной системы, уменьшением функций щитовидной железы и надпочечников. Подавляется функция желез желудочно-кишечного тракта, снижается секреция желудочного сока, ферментов кишечника, снижается и антитоксическая функция печени.
Для больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких более характерно волнообразное течение, когда период прогрессирования сменяется коротким или более продолжительным затиханием с относительной стабилизацией. Благоприятный исход при этой форме легочного туберкулеза встречается редко и обычно наблюдается у больных с относительно высоким уровнем сопротивляемости с переходом изменений в цирротический туберкулез легких. В то же время при длительном течении с тенденцией процесса к неуклонному прогрессированию возможен смертельный исход ввиду нарастающей интоксикации или в связи с развитием терминальной вспышки по типу казеозной пневмонии.
Большую опасность для жизни больного представляют и такие осложнения, как легочное кровотечение, приводящее к смерти ввиду развития асфиксии, и спонтанный пневмоторакс, который заметно утяжеляет состояние больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, особенно в случае развития гнойного плеврита.
Лабораторные данные
Со стороны гемограммы в период обострения определяется ускорение СОЭ до 35–40 мм/ч и более, умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения и моноцитоз, снижение альбуминов и нарастание альфа-, бета– и гамма-фракций глобулинов. В мокроте, как правило, выявляются микобактерии туберкулеза, которые нередко могут быть устойчивыми к одному или нескольким специфическим химиопрепаратам.
