А. Ильин - Акушерство и гинекология: конспект лекций
Сыровидную смазку удаляют стерильной ватой, смоченной в стерильном вазелиновом масле.
После завершения первичного туалета новорожденного определяют его массу, длину тела, окружность головки и плечиков. На руки надевают браслеты из стерильной клеенки, где фиксируют фамилию, имя и отчество родильницы, номер истории родов, пол ребенка, массу и длину тела, дату рождения. Ребенка заворачивают в теплое стерильное белье и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч, после этого переносят в палату для новорожденных.
Эпизиотомия – рассечение вульварного кольца во время родов. Это является наиболее часто применяемым оперативным методом в акушерской практике. После рассечения промежность заживает быстрее, чем после разрыва, так как края после рассечения более ровные и ткани менее травмируются. Выделяют срединную (в отечественной практике – перинеотомию) и срединно-латеральную эпизиотомию, т. е. рассечение промежности по срединной линии или латеральнее нее. Эпизиотомия производится при угрозе разрыва промежности, необходимости бережного для плода родоразрешения при тазовом предлежании, крупном плоде, преждевременных родах, для ускорения родов при акушерской патологии, острой гипоксии плода, при оперативных влагалищных родах. Операцию производят под поверхностной, пудендальной или спиномозговой анестезией в тот момент, когда в схватку из половой щели показывается участок головки диаметром 3–4 см. Ткани промежности поднимают над головкой плода и во время очередной потуги рассекают их по направлению к анальному отверстию. При низкой промежности целесообразно произвести эпизиотомию.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Семь основных движений плода в родах
Биомеханизм родов заключается в процессе адаптации положения головки плода при прохождении через различные плоскости таза. Этот процесс необходим для рождения ребенка и включает семь последовательных движений. Отечественная школа акушеров выделяет при переднем виде затылочного предлежания четыре момента механизма родов. Эти моменты соответствуют 3-, 4-, 5– и 6-му движениям плода во время родовой деятельности (согласно американской классификации).
Вставление головки – это расположение головки при пересечении плоскости входа в малый таз. Нормальное вставление головки называется осевым, или синклитическим. Оно осуществляется при перпендикулярном положении вертикальной оси по отношению к плоскости входа в малый таз. Стреловидный шов при этом находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лобкового симфиза. При любом отклонении от расстояния вставление будет считаться асинклитическим.
Продвижение. Первое условие для рождения ребенка – прохождение плода по родовым путям. Если вставление головки плода уже произошло к началу родов (у первобеременных), продвижение можно наблюдать до начала второго периода родов. При повторных родах продвижение обычно сопровождает вставление.
Сгибание головки происходит в норме, когда опускающаяся головка плода встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза и тазового дна. Это считается первым моментом биомеханизма родов (согласно отечественной классификации). Подбородок приближается к грудной клетке.
При сгибании головка плода предлежит своим наименьшим размером. Он равен малому косому размеру и составляет 9,5 см.
При внутреннем повороте головки предлежащая часть опускается. Поворот завершается при достижении головкой уровня седалищных остей. Движение состоит из постепенного поворота затылка кпереди по направлению к симфизу. Это считается вторым моментом механизма родов (согласно отечественной классификации).
Разгибание головки начинается, когда область подзатылочной ямки (точка фиксации) подходит к лобковой дуге. Затылок при этом находится в непосредственном контакте с нижним краем лобкового симфиза (точкой опоры), вокруг которого головка разгибается. Согласно отечественной классификации, это третий момент биомеханизма родов.
При разгибании из половых путей последовательно рождаются теменная область, лоб, лицо и подбородок.
Разворачиванию темени в направлении половой щели осуществляется изгоняющими силами схваток и мышц брюшного пресса вместе с сопротивлением мышц тазового дна.
Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища.
Родившаяся головка возвращается в исходное положение. Затылок снова занимает сначала косое положение, переходя затем в поперечную позицию (левую или правую). При этом движении поворачивается туловище плода, и происходит установка плечиков в переднезаднем размере выхода таза, что составляет четвертый этап механизма родов (согласно отечественной классификации).
Изгнание плода. Рождение переднего плечика под симфизом начинается после наружного поворота головки, промежность вскоре растягивает заднее плечико. После появления плечиков происходит быстрое рождение ребенка.
Лекция № 7. Обезболивание родов
Чтобы избежать боли и стресса во время родов, а также предотвратить нарушение родовой деятельности и создать комфортные условия для женщины, используют обезболивание при родах.
Обезболивание родов – это процесс, который должен быть эффективным и обязательно безопасным для плода. До родов проводят психопрофилактическую подготовку к родам, в процессе родов вводят наркотические анальгетики и проводят регионарную анестезию. Выбор методов обезболивания в процессе родов определяет акушер-гинеколог совместно с анестезиологом с учетом индивидуальных особенностей психики роженицы, состояния плода, наличия акушерской и экстрагенитальной патологии, периода родового акта, характера сократительной деятельности матки. Основными принципами выбора метода обезболивания родов являются обеспечение быстрого наступления анальгезии и отсутствие угнетения родовой деятельности, сосудодвигательных и дыхательных центров роженицы и плода, возможности развития аллергических реакций.
1. Психопрофилактическая подготовка
Направлена на устранение отрицательных эмоций, страха перед родами и болью, а также позволяет снизить количество анальгетиков, используемых в течение родов. Основная цель психопрофилактической подготовки – научить женщину не бояться родов, слушаться указаний врача во время родов и переключать внимание с болевых ощущений на что-либо другое, обучить разным способам дыхания во время схваток и в момент рождения головки плода. Такая подготовка дает возможность легче перенести роды. Это самый безопасный метод обезболивания родов.
2. Медикаментозное обезболивание
Для снятия возбуждения, уменьшения тошноты и рвоты в качестве компонентов медикаментозного обезболивания используются транквилизаторы и седативные препараты. При открытии шейки матки более 4 см в активную фазу родов и возникновении болезненных схваток рекомендуется назначение седативных препаратов в сочетании с наркотическими анальгетиками.
В зависимости от периода родов назначают различные анальгетики. Во время медленного раскрытия шейки матки эффективно использование барбитуратов короткого действия и транквилизаторов (секобарбитала, гидроксизина, пентобарбитала). Они снижают боли при подготовительных схватках, не влияя на процесс течения родов. Но в настоящее время барбитураты применяют реже, так как они обладают угнетающим действием на плод. Несмотря на то что гидроксидин быстро проникает через плаценту, он не оказывает угнетающего влияния на ЦНС плода и на оценку новорожденного по шкале Апгар. Наркотические анальгетики в сочетании со спазмолитическими средствами применяют только в фазе быстрого раскрытия шейки матки (у первородящих после раскрытия шейки матки на 3–4 см, а у повторнородящих – на 5 см). За 2–3 ч до изгнания плода необходимо прекратить введение наркотических анальгетиков во избежание его наркотической депрессии.
Наркотические анальгетики, как правило, вводят внутривенно и подкожно. Наиболее часто применяют нальбуфин, петидин, бутторфанол. При внутривенном введении эти препараты оказывают более быстрое и менее продолжительное действие, чем при внутримышечном и подкожном введении. Одновременное применение седативных препаратов делает возможным намного уменьшить дозу наркотических анальгетиков. Нальбуфин назначают в дозе 5–10 мг подкожно или внутривенно каждые 2–3 ч. Петидин назначают в дозе 50–100 мг внутримышечно каждые 3–4 ч. Буторфанол назначают в дозе 2 мг внутримышечно каждые 3–4 ч. Кроме обезболивающего эффекта, этот препарат оказывает выраженное седативное действие. Но наркотические анальгетики могут вызвать угнетение ЦНС плода (акцелерацию и вариабельность сердечного ритма) при их парентеральном введении. Побочным действием анальгетиков является угнетение дыхания и у плода, и у матери, поэтому при их введении следует иметь наготове налоксон – блокатор опиатных рецепторов (взрослым вводят 0,4 мг, новорожденным – 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно).
