А. Ильин - Акушерство и гинекология: конспект лекций
Регионарная анестезия. Существует несколько методов регионарной анестезии: эпидуральная (люмбальная и сакральная), спинномозговая, парацервикальная и пудендальная. Региональная анестезия считается наилучшим методом обезболивания при родах. Источниками болевых ощущений в родах являются тело и шейка матки, а также промежность.
Эпидуральная анестезия. Показаниями служит болезненность схваток, отсутствие эффекта от других методов обезболивания, дискоординация родовой деятельности, артериальная гипертензия в родах, роды при гестозе и фетоплацентарной недостаточности.
Противопоказания включают дерматит поясничной области, нарушения гемостаза, неврологические нарушения, гиповолемию, сепсис, кровотечение во время беременности и незадолго до родов, объемные внутричерепные процессы, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением, непереносимость местных анестетиков.
Осложнениями могут быть артериальная гипотония, остановка дыхания, аллергические реакции, неврологические нарушения.
Течение родов при эпидуральной анестезии не нарушается. Непосредственно после введения катетера в эпидуральное пространство возможно уменьшение частоты и силы схваток, однако после наступления действия анестезии раскрытие шейки матки обычно ускоряется. Применение эпидурального обезболивания при отсутствии снижения давления и уменьшения плацентарного кровотока не вредит плоду. Поэтому является наиболее предпочтительным при проведении оперативного родоразрешения у беременных с преэклампсией и заболеваниями сердца, исключение составляют тяжелые пороки (аортальный стеноз и стеноз клапана легочной артерии), когда опасно даже незначительное снижение АД. Анестезия применяется только при полном раскрытии шейки матки и достаточно низком положении предлежащей части плода (когда роды через естественные родовые пути могут быть закончены без потуг).
Техника манипуляции. Для предотвращения снижения артериального давления через установленный катетер вводят 300–500 мл жидкости. Игла небольшого диаметра вводится в субарахноидальное пространство между позвонками L4 – L5 или L5 – S1. Анестетик вводят только после того, как из канюли иглы начинает поступать СМЖ. Через 1–1,5 мин после введения препарата роженицу необходимо перевести в вертикальное положение, что дает возможность анестетику распространиться в субарахноидальном пространстве. Затем роженицу укладывают в гинекологическое положение. Роды обычно заканчивают путем наложения акушерских щипцов.
Парацервикальная анестезия является безопасной для роженицы и отличается простотой исполнения и эффективностью. Однако парацервикальная анестезия может сопровождаться брадикардией у плода, последняя может развиваться вследствие токсического действия местного анестетика, а также при сужении маточных сосудов или повышении сократительной активности матки. Брадикардию у плода вызывают практически все местные анестетики, наиболее часто – бупивакаин. Этот вид анестезии применяется с большой осторожностью.
Техника манипуляции. Парацервикальная анестезия показана тогда, когда другие методы обезболивания родов неблагоприятно влияют на плод или противопоказаны по другим причинам. Метод основан на блокаде маточно-влагалищного сплетения путем введения местного анестетика по обе стороны шейки матки.
Пудендальная анестезия. Этот вид анестезии обеспечивает блокаду полового нерва, не оказывает отрицательного влияния на характер гемодинамики и систему дыхания роженицы и плода. Применяется для обезболивания во втором периоде родов при наложении выходных акушерских щипцов и эпизиотомии.
Техника манипуляции. С помощью иглы для люмбальной пункции вводят местный анестетик (мепивакаин, лидокаин или хлоропрокаин) через обе крестцово-остистые связки медиальнее и ниже их прикрепления к седалищным остям.
Лекция № 8. Ведение второго периода родов
Подготовка к принятию родов начинается с момента врезывания головки плода у первородящих, а у повторнородящих – с момента полного раскрытия шейки матки. Роженицу переводят в родовой зал, где должна быть готова аппаратура, инструменты, стерильный материал и белье для первичного туалета новорожденного.
Положение роженицы. Для профилактики сдавления аорты и нижней полой вены маткой беременную укладывают в гинекологическое положение с легким наклоном на левый бок. Тем самым открывается хороший доступ к промежности. Наиболее удобным при родах является положение полусидя (оно не влияет на состояние плода и снижает необходимость наложения акушерских щипцов). Для принятия родов полусидя к столу прикрепляют ногодержатели.
Производят обработку промежности йодом. Выбирают метод обезболивания. При предполагаемой эпизиотомии производят обезболивание путем инфильтрационной анестезии промежности или пудендальной анестезии.
Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания
Выведение головки. Акушерское пособие играет большую роль в прохождении головки через вульварное кольцо своим наименьшим диаметром – малым косым размером. Акушерское пособие направлено на воспрепятствование преждевременному разгибанию головки и на осторожное выведение личика и подбородка плода путем надавливания на промежность и оттеснения ее кзади и книзу, что уменьшает напряжение промежности и снижает риск ее разрыва. После рождения головки из носо– и ротоглотки плода отсосом удаляют слизь при помощи катетера. В случае обвития пуповины вокруг шеи пытаются сместить пуповину на затылок или туловище. При неудачной манипуляции производят наложение двух зажимов на пуповину, и ведение родов продолжается.
Выведение плечиков. Для рождения переднего плечика головку плода слегка отклоняют вниз, при выходе переднего плечика из-под лобковой дуги головку приподнимают кверху и осторожно выводят заднее плечико. При прорезывании плечиков происходит значительное растяжение мягких тканей, возможен разрыв промежности, поэтому следует уделить этому процессу особое внимание.
Заключительный этап. После рождения плечиков ребенка извлекают и переворачивают на живот для освобождения носоглотки от слизи, после удаления слизи на пуповину накладывают два зажима и производят ее пересечение таким образом, чтобы остаток пуповины составил 2–3 см. Осматривают пупочное кольцо для исключения пупочной грыжи и грыжи пупочного канатика. Для установления первого контакта ребенка ненадолго кладут на живот матери, а затем помещают в кувез.
Лекция № 9. Ведение третьего периода родов
Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5–20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты. Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение плаценты от стенок матки может происходить двумя способами – с центра (центральное отделение плаценты) и с периферических участков плаценты (краевое отделение плаценты). При центральном отделении плаценты кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому. Образование ретроплацентарной гематомы вместе с нарастающими по силе и частоте последовыми схватками способствуют отделению плаценты и оболочек от стенок матки и рождению последа. Краевое отделение плаценты начинается с ее периферических участков, в результате чего кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, не образует гематомы, а сразу же стекает между стенкой матки и околоплодными оболочками наружу. Ко времени полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки и опускания последа в нижний маточный сегмент и влагалище матки у роженицы появляются потуги, в результате которых в течение 2–3 мин рождается послед. При отделении плаценты с центра послед рождается плодовой поверхностью наружу, при отделении с периферии снаружи будет расположена материнская поверхность плаценты. В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки матки, но не выделиться из родовых путей. Отделившаяся плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем самым ее сокращению. Отделившуюся плаценту следует удалить при помощи наружных приемов, но предварительно необходимо установить, отделилась ли плацента.
Тактика ведения последового периода. Основной принцип: «руки прочь от матки!».
Признаки отделения плаценты. Перед проверкой контактных признаков необходимо проверить бесконтактные:
