А. Ильин - Акушерство и гинекология: конспект лекций
Аускультацию сердца плода в последнее время все чаще заменяют КТГ. Этот метод помогает точнее регистрировать ЧСС и вариабельность сердечного ритма (акцелерации и децелерации).
Проведение влагалищного исследования
Начинается с осмотра и пальпации области промежности и таза. При наличии кровотечения из влагалища и преждевременного отхождения околоплодных вод вагинальное обследование проводят только после УЗИ.
Осмотр промежности заключается в выявлении герпетических высыпаний, варикозного расширения вен наружных половых органов, наличия кондилом, рубцов. В случаях подозрения на герпес половых губ необходим тщательный осмотр шейки матки и влагалища. Также при осмотре обращают внимание на целостность костей таза и плодного пузыря, раскрытие и сглаживание шейки матки, а также положение предлежащей части.
Диагностика отхождения околоплодных вод практически никогда не вызывает сомнений, но при необходимости осматривают шейку матки и свод влагалища в зеркалах. При отхождении околоплодных вод могут обнаруживаться при вагинальном осмотре ягодицы плода, или головка, или петли пуповины. При этом околоплодные воды присутствуют в заднем своде влагалища. Если жидкость, имеющаяся в заднем своде, содержит околоплодные воды, то при микроскопическом исследовании высохшего мазка наблюдается феномен папоротника. Околоплодные воды окрашивают тест-полоску в темно-синий цвет при положительном результате, так как имеют щелочную реакцию. Проба может быть ложноположительной при наличии крови или мочи в заднем своде. Учитывается также возможная примесь мекония. Меконий – это первичное каловое содержимое кишечника плода, которое увеличивается на поздних сроках беременности. Наличие мекония в околоплодных водах – признак гипоксии плода. Наличие крови в околоплодных водах может быть признаком отслойки плаценты. При наступлении преждевременных родов и подозрении на хориоамнионит делают посев отделяемого из заднего свода влагалища. При преждевременном отхождении околоплодных вод необходимо определить степень зрелости легочной системы плода с помощью пенного теста.
Шейка матки
Степень раскрытия шейки матки измеряется в сантиметрах: от 0 (шейка матки закрыта) до 10 см (раскрыта полностью).
Сглаживание шейки матки является одним из показателей ее зрелости и готовности к родам. Размер незрелой шейки матки – 3 см (степень сглаживания 0%). Сглаживание происходит постепенно и становится максимальным к началу родов (100%-ная степень сглаживания). У первородящих женщин сначала происходит сглаживание, а после раскрытие шейки матки. При повторных родах сглаживание и раскрытие шейки матки происходит практически одновременно.
Пальпация предлежащей части плода
Предлежание плода определяется пальпаторно. При затылочном предлежании можно пропальпировать швы и роднички на головке плода, при тазовом – определить ягодицы и стопы, при лицевом – лицевую часть головки плода, но более точные данные о предлежании дает УЗИ.
Степень вставления предлежащей части в малый таз.
Для того чтобы определить положение предлежащей части, за точку отсчета принимается линия, которая соединяет седалищные ости женщины. Если при затылочном предлежании головка плода дошла до этой линии, значит, она бипариетальным размером вошла в малый таз (степень вставления «0»). Если предлежащая часть находится на 1 см выше седалищных остей, степень ее вставления определяют как «–1», если на 2 см ниже остей – как «+2». Если степень вставления предлежащей части более «–3», то это означает подвижность ее над входом в малый таз. Если степень вставления «+3», то предлежащая часть располагается на дне таза и во время потуг видна в половой щели.
Позиция плода – это расположение определенных точек предлежащей части плода по отношению к анатомическим структурам малого таза. При передней позиции предлежащая часть обращена к лобковому сочленению, при задней позиции – к крестцу. Поперечная (правая или левая) позиция – предлежащая часть обращена к правой или левой стенке малого таза. Позицию при затылочных предлежаниях можно определить по точке пересечения лямбдовидного и сагиттальных швов. При тазовом предлежании – по крестцу плода, при лицевом – по расположению подбородка. При передней позиции затылочного предлежания затылок повернут к лобковому симфизу. При правой поперечной позиции затылочного предлежания – к правой влагалищной стенке.
Исследование костей таза. Размеры и форма малого таза определяются по размерам большого таза. Узкий таз имеет такие особенности, что при прохождении через него доношенного плода образуются механические препятствия. Наружное измерение таза не всегда дает возможность выявить форму и степень сужения таза. В некоторых случаях несоответствие размеров таза и головки плода можно установить только в процессе родов. Размеры таза – один из трех основных факторов, определяющих физиологическое течение родов. Другие немаловажные факторы – это размеры плода и нормальная родовая деятельность.
Вход в малый таз спереди образован верхним краем лобкового сочленения симфиза, сзади – вершиной промонториума, боковые границы – дугообразные линии подвздошных костей. Прямой размер малого таза определяется по величине диагональной конъюгаты – расстояния между мысом и нижним краем лобкового симфиза, которая в норме составляет 12 см и более.
Полость малого таза спереди образована задней поверхностью лобкового симфиза, сзади – передней поверхностью крестцовых позвонков, а боковые стенки – седалищными костями. Поперечный размер полости малого таза в норме более 9 см. Это расстояние между седалищными остями определяют при влагалищном исследовании.
Выход из малого таза спереди находится в области нижнего края лобковой дуги, сзади – в области верхушки копчика, по бокам – между седалищными буграми. Поперечный размер малого таза представляет собой расстояние между седалищными буграми не менее 8 см при нормальных размерах. Косвенно можно судить о размерах выхода из малого таза по размеру подлобкового угла и по выступу верхушки копчика. Острый подлобковый угол чаще всего свидетельствует об узком тазе. Обычно встречается сочетанное уменьшение всех размеров малого таза.
3. Лабораторные исследования
Роженицам проводятся лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи и серологическое исследование на сифилис, при принадлежности к группе высокого риска – и на HBsAg. Если в анамнезе имеются указания на изменения уровня глюкозы, то определяют уровень глюкозы в крови. При подозрении на преэклампсию подсчитывают количества тромбоцитов, определяют функции печени и почек, уровень мочевой кислоты в сыворотке. При подозрении на преждевременную отслойку плаценты исследуют коагулограмму. Если есть вероятность проведения операции кесарева сечения, или в анамнезе кровотечение в последовом периоде, или же много родов, для быстрой постановки пробы на индивидуальную совместимость сохраняется сыворотка беременной. При выявлении в анамнезе и при осмотре сопутствующих осложнений или заболеваний проводятся дополнительные лабораторные исследования. Если при сборе анамнеза или физикальном исследовании выявлены какие-либо сопутствующие заболевания или осложнения, назначают дополнительные лабораторные исследования.
4. Оценка состояния плода в родах
Проводится с целью ранней диагностики внутриутробной гипоксии и гибели плода. Для этого ведется ряд обследований: аускультация сердца плода через некоторые промежутки времени, непрерывная КТГ (прямая или непрямая), определение кислотно-основного состава крови, полученной из кожи головки.
Аускультацию сердца плода в фазе первого периода родов проводят каждые 15 мин, а во втором периоде родов – каждые 5 мин (или после каждой потуги).
Формулировка заключения и плана ведения родов. Сбор анамнеза, осмотр и лабораторные данные позволяют определить прогноз и тактику ведения родов.
Лекция № 6. Физиологические роды
Роды – это этапный физиологический процесс, в ходе которого происходит изгнание плода, а также выделение околоплодных вод, плодных оболочек и плаценты через естественные родовые пути.
Срочными считаются роды на 37–42-й неделе беременности, преждевременными – роды до 37-й недели беременности. Роды после 42-й недели беременности называют запоздалыми.
1. Периоды родов
Период раскрытия – это первый период. Он начинается с первой схваткой. Они частые, интенсивные, длительные. Во время схваток шейка матки сглаживается и раскрывается. Первый период делится на две фазы – фазу медленного раскрытия и фразу быстрого раскрытия. Во время первой фазы шейка матки раскрывается до 4 см, во время второй – от 4 до 10 см. Переход от схваток к потугам и отхождение околоплодных вод завершает первый период.
