Ричард Фербер - Сон ребенка. Решение всех проблем
К счастью, в большинстве случаев ночное апноэ у детей излечивается удалением гланд и аденоидов, снижением веса или сочетанием этих методов. В остальных немногочисленных случаях показаны корректирующие челюстно-лицевые или пластические операции. Что касается трахеостомии, с появлением СИПАП надобность в ней почти отпала. Удаление гланд и аденоидов – относительно простые операции, и ребенку с ночным апноэ, даже в легкой форме, чаще всего имеет смысл сделать их. Однако при удаленных (или очень маленьких) гландах и аденоидах и отсутствии лишнего веса не всегда ясно, как лечить ночное апноэ в легкой форме с минимальными дневными проявлениями. В таких случаях СИПАП может потревожить сон ребенка сильнее, чем апноэ, и некоторые врачи предпочитают не вмешиваться вовсе. Врач должен держать ребенка под пристальным наблюдением, чтобы не пропустить развития других проблем и усиления проявлений апноэ. Принять окончательное решение помогает пробный период сна с СИПАП.
Важное предостережение
Признаки обструктивного апноэ сна у детей обычно очевидны ночью (при внимательном наблюдении): ребенок храпит, с усилием втягивает воздух, задыхается, – но дневные проявления, вызванные недостаточным сном, не всегда бросаются в глаза. У взрослых влияние ночного апноэ на активную жизнь более заметно, поскольку у них дыхание бывает настолько осложнено, что глубокий сон почти отсутствует, а количество полных пробуждений исчисляется сотнями. Многие испытывают крайнюю сонливость и гораздо чаще, чем дети, страдают от гипертонии, головных болей при пробуждении и «автоматизма» (периодов, когда повседневная деятельность выполняется почти неосознанно, как при лунатизме). Обычно обструкции у детей не столь тяжелые, и их сон (особенно глубокий) нарушается меньше, вследствие чего дневные симптомы (например, сонливость) могут отсутствовать или быть не столь очевидными.
Тем не менее такие дети отдыхают недостаточно, что влияет на их успеваемость, способность сосредоточиваться и владеть собой. Эти проявления, прежде остававшиеся незамеченными, удалось отследить благодаря научным исследованиям. Даже родитель не всегда замечает не явно выраженные дневные симптомы и понимает, что они были, уже после того, как нарушение удается устранить и они исчезают. Последствия дефицита сна легко принять за другую проблему – гиперактивность, раздражительность, дефицит внимания, забывчивость, низкую обучаемость, да просто «лень», – тогда как в действительности все дело в сонливости. У детей с ночным апноэ бывает энурез и другие расстройства сна, в том числе кошмарные сновидения, ночные страхи и лунатизм. В редких случаях очень тяжелого апноэ электрокардиограмма свидетельствует о чрезмерной нагрузке на сердечную мышцу, временами может повышаться артериальное давление. Тяжелая степень ожирения также способствует появлению этих «взрослых» симптомов у детей.
Ночное апноэ – серьезное нарушение, и заниматься им обязательно должен знающий врач, имеющий опыт диагностики и лечения этого заболевания. У взрослых нелеченное обструктивное апноэ сна чревато осложнениями на сердце и даже смертью вследствие аритмии из-за снижения уровня кислорода в крови или при аварии, если водитель заснет за рулем. К счастью, сердце ребенка очень эластично, и машину дети не водят, так что для них риск смерти от ночного апноэ чрезвычайно низок. Однако исключить его совсем нельзя, особенно если ребенок принимает сильнодействующие седативные средства, угнетающие рефлекторную дыхательную деятельность и осложняющие пробуждение.
Обструктивное апноэ сна, которому посвящена эта глава, следует отличать от так называемого апноэ центрального происхождения, встречающегося главным образом у младенцев: ребенок просто перестает делать вдохи на период от 8 до 30 секунд без всякой обструкции. У новорожденных, особенно недоношенных, могут случаться длительные периоды апноэ центрального происхождения, по-настоящему опасные для жизни. Они происходят время от времени, не по несколько сот раз за ночь, и предупреждаются лекарствами, стимулирующими дыхание. Многие исследователи пытались доказать, что этот или подобный ему феномен является причиной синдрома внезапной детской смерти («смерти в колыбели»), но сделать уверенный вывод пока не представляется возможным.
Обеспечьте ребенку необходимую помощь
Теперь вы имеете представление о причинах и лечении синдрома обструктивного апноэ сна, но при попытке диагностировать и решить эту проблему у своего ребенка можете столкнуться с трудностями. Не все педиатры понимают, насколько часто это нарушение встречается у детей, и не в каждой больнице найдется оборудование для изучения детского сна. Долгое время немногие врачи имели возможность наблюдать за ночным сном ребенка с апноэ. Положение начало меняться в 1980-х гг., и на сегодняшний день ситуация уже заметно улучшилась. В наши дни проблема ночного апноэ у детей уже не тайна за семью печатями. Тем не менее, даже если педиатр достаточно информирован, он видит вашего ребенка только днем, когда тот бодрствует и, скорее всего, дышит нормально. Возможно, вам придется потрудиться, чтобы убедить врача в наличии проблемы, проявляющейся ночью и требующей вмешательства.
Попросите у педиатра направление к специалисту по детскому сну или хотя бы к детскому пульмонологу или неврологу, знакомому с синдромом обструктивного апноэ сна у детей. Если по месту жительства нет педиатрического центра по изучению нарушений сна, поищите центр для взрослых. Пусть его сотрудники лечат совершеннолетних пациентов, они хотя бы смогут оценить состояние вашего ребенка (или направить его к нужному специалисту). Если при первоначальном приеме ребенка не осмотрел детский отоларинголог, попросите направление и к нему. Можно сделать видео– или аудиозапись храпа ребенка, это убедит врача в том, что у маленького пациента действительно есть трудности с дыханием.
Будьте настойчивы, и вы обязательно добьетесь внимания специалистов, столь нужного вашему ребенку. При необходимости попросите лечащего врача ознакомиться с информацией из этой главы, чтобы вы могли совместно работать над устранением нарушения сна вашего ребенка.
Проявления синдрома обструктивного апноэ сна у ребенкаОсновные симптомы:
• Храп:
– громкий, скрежещущий, высокий, взрывной;
– обычно раздается на весь дом (если его можно расслышать, только стоя возле кроватки, ночное апноэ менее вероятно);
– имеет место почти каждую ночь (не изредка или только при простуде);
– возможно, сильнее проявляется во второй половине ночи;
– возможно, наблюдается только при сне на спине.
• Затрудненность дыхания:
– ребенок делает вдох с усилием или даже борется за глоток воздуха;
– рот ребенка может быть открыт;
– возможно, верхняя часть грудной клетки втягивается, вместо того чтобы приподниматься при вдохе;
– ребенок спит беспокойно;
– обструкция носит циклический характер: многократно чередуются периоды затрудненного дыхания с последующим частичным пробуждением, когда ребенок возится (даже содрогается), и кратковременные периоды лучшего дыхания с громким храпом, фырканьем, хватанием воздуха или пыхтением;
– периоды полной блокировки дыхания: ребенок с огромными усилиями пытается дышать (грудная клетка и живот поднимаются и опускаются), но поток воздуха, проходящего через дыхательные пути, отсутствует полностью или частично.
Часто встречающиеся у детей сопутствующие проблемы:
• увеличенные гланды или аденоиды, частые ангины или воспаления среднего уха, ожирение, дефекты челюсти, ротовой полости или гортани;
• чрезмерная сонливость в дневное время редка или выражена слабо, более вероятны раздражительность, дефицит внимания, низкая успеваемость;
• другие нарушения сна: энурез, ночные страхи или пробуждения со спутанным сознанием.
Другие симптомы, характерные для взрослых и относительно редкие у детей:
• чрезмерная сонливость в дневное время;
• утренние головные боли;
• автоматизм (выполнение повседневных дел в полубессознательном состоянии);
• сердечно-сосудистые заболевания (гипертония, нарушения сердечного ритма);
Результаты исследования в лаборатории сна:
• многократные обструкции дыхательных путей;
• пониженное содержание кислорода в крови (обычно);
• повышенное содержание углекислого газа в легких (часто);
• нарушения сна (различной степени тяжести);
• нарушения сердечного ритма (для детей нетипично).
Глава 18
Нарколепсия и другие причины сонливости
В течение двух лет, предшествовавших визиту ко мне, Брендан неизменно спал во второй половине дня по 40–60 минут. Он обычно ложился после ужина, примерно в 19.00, и спал до 6.00. И все бы ничего, но Брендану было 10 лет. Иногда он засыпал на 10–15 минут и в школе, хотя чаще всего мог справиться с сонливостью после возвращения домой. Когда мы познакомились, он учился в четвертом классе, и у него уже начались проблемы как с успеваемостью, так и с общением. Его учительница была обеспокоена и считала, что его необходимо направить к социальному педагогу.
