Ричард Фербер - Сон ребенка. Решение всех проблем
Если ваш ребенок никогда не бывает по-настоящему бодрым, отнеситесь к этому очень серьезно. Ребенок, который достаточно спит ночью, регулярно днем и все равно остается полусонным, гарантированно нуждается в медицинской помощи. И если это не временное следствие острого заболевания или недавно начатого медикаментозного лечения, его необходимо освидетельствовать на наличие серьезных физиологических и психологических нарушений, а также таких нарушений сна, как нарколепсия и ночное апноэ.
Как лечить нетяжелые случаи сонливости
Если ребенок умеренно сонлив из-за несоответствующего потребностям ночного сна, увеличьте его продолжительность с помощью методов, описанных в других главах этой книги. В этом случае корень зла в недосыпании, а дневная сонливость вторична.
Возможно, вы придете к выводу, что потребность вашего ребенка в сне выше средней. Иногда это требует внесения определенных изменений в режим жизни всей семьи, что не всегда просто или вообще достижимо. Подростку, нуждающемуся в 11-часовом ночном сне и вынужденному вставать в 6.00, чтобы успеть в школу, пришлось бы ложиться в 19.30. Остается довольствоваться компромиссным решением. Например, в будни можно ложиться не слишком поздно, скажем, в девять-полдесятого вечера, а недельное недосыпание компенсировать в выходные за счет позднего пробуждения или дневного сна. (Однако утренний и дневной сон не должны разрастаться настолько, чтобы ребенок не смог в разумное раннее время заснуть вечером.) Это неидеальный, но все-таки выход, и этого может быть достаточно, чтобы состояние ребенка нормализовалось. Для ребенка, привыкшего ложиться в полдвенадцатого ночи, дополнительные два часа сна каждые сутки – огромное подспорье.
Если сонливость является следствием болезни или приема лекарств, вместе с лечащим врачом поищите способы смягчения этого симптома. Это может быть, например, переход на другое лекарство или снижение дозы.
Оценка тяжести состояния в центре лечения нарушений сна
Если сонливость ребенка не объясняется недостаточностью сна или действием лекарств, необходимо всестороннее обследование. Оно может выявить недиагностированные заболевания, эмоциональные проблемы, например депрессию, или первичное нарушение сна – то есть сбой в одном из базовых процессов сна.
По возможности ребенок должен пройти обследование в лаборатории по изучению сна. Не в каждом медицинском центре есть соответствующее оборудование и специалисты, особенно работающие с детьми. Тем не менее центров лечения нарушений сна становится все больше, и даже если ближайший к вам работает преимущественно со взрослыми, его сотрудники, вероятно, согласятся обследовать вашего ребенка или хотя бы направят вас в нужное место.
При обследовании сонливого ребенка полезны исследования двух типов. Первое – это исследование сна, или полисомнограмма, мониторинг состояния ребенка в течение всей ночи. Оно должно ответить на следующие вопросы:
• сколько времени ребенок засыпает? (Ребенок, действительно страдающий сонливостью, вряд ли долго пролежит без сна даже в лаборатории.)
• Сколько сна получает ребенок: нормальное количество, избыточное или недостаточное?
• Проходит ли он все стадии сна, и имеют ли они нормальную продолжительность? (Особенно важно наличие и достаточная длительность самых глубоких стадий медленного сна, третьей и четвертой, поскольку именно от них главным образом зависит, чувствует ли себя человек отдохнувшим.)
• Является ли сон на каждой стадии стабильным или часто прерывается пробуждениями? (Фрагментированный сон, даже если его суммарная продолжительность достигает нормы, провоцирует сонливость.)
• Наблюдается ли у ребенка нормальная циклическая смена стадий сна?
• Начинается ли быстрый сон своевременно или слишком рано? (Для нарколепсии и в меньшей степени для депрессии характерно слишком раннее начало фазы быстрого сна после засыпания. Многие дети с нарколепсией переходят к быстрому сну в течение десяти минут ночью и еще быстрее днем.)
• Есть ли у ребенка синдром обструктивного апноэ сна и насколько тяжелый?
• Наблюдаются ли какие-либо аномалии в рисунке мозговых волн, особенно свидетельствующие об эпилептических припадках или опухолях?
Второе исследование, множественный тест латентности ко сну (МТЛС), по возможности проводится на следующий день после первого. При этом оценивается реальная степень сонливости ребенка и тенденция к стремительному переходу к быстрому сну. За состоянием ребенка наблюдают, как и ночью, но не постоянно. Каждые два часа ему разрешают лечь в темной тихой комнате и дают 20 минут на то, чтобы заснуть. Если ребенок погружается в сон, ему дают возможность спать 15 минут. Эта процедура повторяется четыре или пять раз с двухчасовыми промежутками. (Если ребенок еще маленький и дневной сон является нормой, порядок исследования может быть изменен.)
Большинство детей лишь изредка засыпают во время этого теста, и в среднем по всем попыткам им нужно на это больше 20 минут. Аномально сонливый ребенок засыпает большую часть раз, и уходит у него на это 5–10 минут. Ребенок, больной нарколепсией, засыпает за две-три минуты каждый или почти каждый раз, и по крайней мере дважды у него наблюдается чрезвычайно стремительный переход к быстрому сну – так называемое впадение в быстрый сон.
При нормальных результатах исследования сна и множественного теста латентности ко сну аномальная сонливость у ребенка маловероятна. Это не значит, что днем у него не накапливается физическая усталость. (И вы, наигравшись в теннис или набегавшись по двору, будете чувствовать себя усталым, но не сонным.) Утомляемость может быть вызвана медицинскими или эмоциональными факторами.
Исследование может подтвердить чрезмерную сонливость ребенка, но не нарколепсию (во время МТЛС он засыпал быстро или глубоко, но не входил в фазу быстрого сна). Тогда, если у него нормальный ночной и дневной сон и исключены медицинские факторы, нужно искать причины в психологических проблемах или других нарушениях сна (напоминающих нарколепсию, но без аномальной выраженности быстрого сна).
Взрослые при депрессии обычно спят плохо, а дети, особенно подростки, иногда, наоборот, убегают в сон от проблем, с которыми боятся столкнуться в реальности. Как им это удается, неизвестно, но это самый настоящий – и продолжительный – сон. Они могут глубоко спать ночью, многократно засыпать в течение дня и даже проводить большую часть дня в кровати. Если замечаете это за своим ребенком, не ждите, что проблема пройдет сама собой. Обратитесь за помощью к врачам и психотерапевтам.
Наконец, ребенку, сонливости которого не удалось найти конкретных медицинских или психологических причин, ставится диагноз «идиопатическая гиперсомнолентность», означающий: мы знаем, что он слишком сонливый, но не знаем, почему. Идиопатическая гиперсомнолентность может отражать разные нарушения, имеющие одинаковые симптомы, но поскольку картина нарушений во всех случаях однотипная, считается, что большинство людей с этой проблемой имеют одно и то же расстройство или одно из нескольких очень близких. Такого рода проблемы нередко носят наследственный характер, например, наблюдаются у одного из родителей и у нескольких детей, подчас почти с рождения. Дети с идиопатической гиперсомнолентностью склонны подолгу спать ночью и часто или долго днем, но в остальном нормальны. Зачастую их состояние не требует лечения, пока они не пойдут в школу, когда сонливость начинает мешать учебе и общению.
Нарколепсия
Дневная сонливость чаще всего вызывается обычным недосыпанием. Но если она имеет патологическую природу, то в большинстве случаев является симптомом нарколепсии, идиопатической гиперсомнолентности и синдрома обструктивного апноэ сна. Как вы помните, при обструктивном апноэ невозможно нормально дышать во сне, из-за чего сон постоянно нарушается (см. главу 17). Многие дети с обструктивным апноэ днем испытывают сонливость, однако несильно выраженную. При нарколепсии и идиопатической гиперсомнолентности признаки дневной сонливости гораздо более заметны. При этих нарушениях поражаются сами структуры мозга, управляющие сном.
Нарколепсия обычно начинается в подростковом возрасте или в молодости, но наблюдается и у учащихся начальной школы, а порой и дошкольников. Примерно у половины больных симптомы проявляются к 16-летнему возрасту. Такой симптом, как чрезмерная сонливость, появившись, уже не исчезает. Если заболевание проявило себя в раннем детстве, то в подростковом возрасте состояние больного может ухудшиться. Характер сонливости иногда меняется на время беременности, причем как в лучшую, так и в худшую сторону. В остальном после подросткового возраста схема остается почти неизменной. Такие симптомы, как сонный паралич, гипнагогические галлюцинации и катаплексия, более изменчивы и со временем то обостряются, то слабеют.
