Ричард Фербер - Сон ребенка. Решение всех проблем
Одним из них был 12-летний Джастин. У него были две очевидные проблемы: 80 кг веса и привычка постоянно засыпать днем, несмотря на вроде бы достаточный ночной сон. Он так часто засыпал за партой в школе и над уроками дома, что был оставлен в пятом классе на второй год. Учителя и родители считали его лентяем и злились, вместо того чтобы посочувствовать.
При обращении ко мне родители Джастина не жаловались на его храп, их волновала только сонливость. Но отвечая на мои вопросы, они рассказали, что Джастин многие годы большую часть ночи громко храпит. У него оказался синдром обструктивного апноэ в еще более тяжелой форме, чем у Грейс. Он переносил 600 приступов затрудненности дыхания за ночь, каждый длительностью от 20 до 70 секунд, страдал от сильного кислородного голодания, причем во время пробуждений, неизменно следовавших за обструкциями, уровень кислорода в крови не всегда повышался до нормального. В отличие от Грейс, у него вообще не было глубокого сна, и дышать хотя бы регулярно он мог лишь изредка. Неудивительно, что днем его постоянно клонило в сон.
Лечение обструктивного апноэ сна
Методы лечения ребенка с ночным апноэ зависят от причины заболевания. В нашем центре мы тесно сотрудничаем с врачами-отоларингологами, а также другими специалистами, в том числе по челюстно-лицевой и пластической хирургии, пульмонологии, неврологии и питанию. Комплексный подход позволяет диагностировать и лечить апноэ любого генеза.
Если корень зла в разросшихся гландах и аденоидах – а это самая распространенная причина обструктивного апноэ сна у детей, – мы обычно рекомендуем удалить их. Например, гланды и аденоиды Грейс были чрезвычайно увеличены. Несмотря на отсутствие хронических инфекций уха или горла, мы сочли тяжесть ее ночного апноэ достаточным основанием для их удаления. После операции в состоянии Грейс произошли потрясающие улучшения. Она стала дышать ночью почти беззвучно, и сон нормализовался. Мать, не привыкшая к тишине, в первые недели постоянно подходила к Грейс, чтобы убедиться, что та дышит. Хотя Грейс никогда не была особенно сонной или раздражительной в течение дня, родители все равно заметили в ее поведении перемены к лучшему. Девочка стала веселее, меньше жаловалась и была полна энергии.
У Джонатана апноэ было выражено меньше, однако сон страдал так же сильно, как у Грейс, и ему была назначена та же операция. У него также произошли значительные улучшения. Когда он вернулся к занятиям, учителя заметили, насколько лучше он стал сосредоточиваться и быстрее учить уроки.
Если бы Грейс и Джонатан родились в 1940-х гг., им бы не пришлось так долго страдать. Современные врачи очень неохотно назначают тонзиллэктомию. В прошлом гланды (и аденоиды) зачастую удаляли просто потому, что они были слишком большими. Теперь мы знаем, что их увеличение необязательно вызывает проблемы, и большинство педиатров советуют удалять их лишь при развитии осложнений. Самыми распространенными осложнениями являются хроническое воспаление среднего уха, рецидивная ангина и синдром обструктивного апноэ сна, и только апноэ может остаться недиагностированным.
При ожирении, как в случае Джастина, лечение обязательно должно включать программу снижения веса, что само по себе порой вылечивает апноэ. Если же апноэ провоцируется еще какими-то заболеваниями, ими также необходимо заниматься. Например, у Джастина были значительно увеличены гланды. После их удаления повторное исследование сна показало, что он стал дышать значительно лучше, хотя еще далеко не нормально. За шесть месяцев диеты под строгим наблюдением Джастину удалось сбросить 18 кг. Теперь обструкции происходили лишь несколько раз за ночь, сон стал почти непрерывным, и Джастин достаточно времени проводил в стадии глубокого сна. В результате он мог бодрствовать почти весь день без признаков сонливости или «лени» и стал гораздо лучше учиться к большой радости родителей, учителей, а главное, к собственной.
Диета – очевидное, но непростое решение. Детям с тяжелым ожирением нужно худеть под наблюдением специалистов, скрупулезно выполняя медицинскую программу. Такая программа представляет собой тщательно подобранную индивидуальную диету и неослабный контроль врача-диетолога, постоянное сопровождение и руководство педиатра, психологическую помощь и участие в группах поддержки. При наличии у ребенка любых заболеваний, приводящих к ожирению или вызванных им, их надо лечить параллельно. Длительная госпитализация с питанием под постоянным врачебным контролем, а также операция на желудке или кишечнике показаны лишь в редких, исключительных случаях.
При ночном апноэ, вызванном дефектами ротовой полости или лица, поможет пластическая хирургия. Например, сильно скошенный подбородок можно выдвинуть вперед, благодаря чему выправляется зубной ряд. Однако это серьезное оперативное вмешательство, и хотя косметические улучшения произойдут обязательно, невозможно предсказать, каким будет прогресс в отношении апноэ (впрочем, благодаря совершенствованию методов хирургии мы все точнее может предсказывать результаты вмешательств). При апноэ из-за фарингеального лоскута его, возможно, придется удалить или хотя бы сузить, чтобы оставить больше места по бокам для прохождения воздуха.
В некоторых случаях с операцией можно не торопиться. Например, если отсутствуют анатомические проблемы, требующие оперативного вмешательства, если его результат не обещает радикального улучшения, если нужно дождаться определенного возраста, чтобы операция была полезна или возможна, если родители предпочитают сначала испробовать другие средства или же если из-за других проблем медицинского характера операция сопряжена с большим риском. Кроме того, при слишком тяжелом апноэ, когда нет времени ждать, пока тучный ребенок похудеет, или если другие методы лечения оказались безрезультатными, можно использовать прибор, создающий положительное постоянное давление в дыхательных путях (СИПАП, см. ниже). Ночью ребенок надевает на нос маску, соединенную шлангом с насосом, вдувающим воздух в носовые ходы. Если подаваемое давление выше всасывающего давления при дыхании ребенка, – необходимая величина подбирается в лаборатории сна – дыхательные пути остаются открытыми и ребенок свободно дышит. (Вспомните сравнение с мягкой трубочкой. Теперь представьте, что посасываете трубочку, а с другого конца прибор вдувает в нее воздух с достаточной силой, чтобы не давать ее стенкам сужаться.) Маски выпускаются разных размеров и из разных материалов, и даже малышам и младенцам можно подобрать модель, которая будет плотно прилегать, не причиняя неудобств. Чтобы дыхательные пути не пересыхали, может быть добавлена функция увлажнения воздуха. Однако приучить маленького ребенка спать в маске бывает нелегко. Обычно малыш сначала привыкает находиться в ней днем без подключения аппарата. Со временем большинство детей начинают спать в маске без каких бы то ни было проблем.
Разумеется, сон с таким прибором не идеальное решение, но оно прекрасно работает. Аппарат можно использовать постоянно или пока ребенок не вырастет и его дыхательные пути не станут шире, до проведения плановой операции или – при ожирении – до похудения. Если бы у Джастина не были увеличены гланды или его родители не выбрали бы операцию, если бы врач не рекомендовал ее либо операция не дала бы ожидаемого эффекта, мы предписали бы ему спать с СИПАП, пока он не избавится от лишнего веса.
Раньше детям с тяжелым ночным апноэ приходилось делать трахеостомию. При этой операции в отверстие в шее под голосовыми связками вшивается трубочка, ведущая в дыхательное горло (трахею). Теперь это требуется очень редко, только если случай очень тяжелый, а другие способы лечения, включая иные хирургические операции и СИПАП, неэффективны или невозможны. Днем трахеостомическая трубка перекрывается, чтобы воздух проходил через голосовые связки и можно было нормально говорить. Ребенок с трахеостомией нуждается в особом уходе, и если в школе, где он учится, обеспечить такой уход невозможно, потребуется перевод в другое учебное заведение, где ему будет всегда доступна помощь медработника.
В ходе другой процедуры, фарингопластики, стенки глотки уплотняются при помощи хирургической операции или лазерного лечения, чтобы они стали менее дряблыми и меньше спадались. У взрослых эти процедуры бывают эффективны, но детям не приносят заметного результата, возможно, потому что у ребенка стенки глотки в принципе не отличаются особой дряблостью. Наконец, имеются всевозможные приспособления, которые помещаются в рот и удерживают язык или челюсть в выдвинутом вперед положении. Некоторым взрослым они помогают, но детям обычно не рекомендуются, поскольку могут нарушить формирование зубного ряда или быть небезопасными. Лекарственные препараты в борьбе с синдромом обструктивного апноэ сна бессильны.
