Цезарь Короленко - Личностные расстройства
Последняя категория относится к дезорганизованно-дезориентированному аттачменту, наблюдаемому у младенцев, травмированных родителями, испытавших чувство потери и дурное отношение [36].
Ранние особенности устойчивой аффективной связи имеют четкую тенденцию «бросать тень» на последующую жизнь, его четвертый вариант имеет непосредственное отношение к основам, формирующим личностные расстройства.
Развитие младенца связано с непосредственной близостью матери, ее прикосновениями, выражением лица, ее тонкими мимическими выразительными движениями, улыбкой, возникающей в ответ на улыбку ребенка. Ребенок видит себя в зеркале матери. Чувства ребенка, его раннее осознание своего психического состояния характеризуются приравниванием внутреннего состояния к внешнему (материнскому). То, что существует в психике ребенка, должно существовать и вне ее. Проекция своего психического состояния и интроекция материнского, их регулярное повторение стимулирует у ребенка развитие чувства контроля над аффектом, чувство того, что его чувства продуцируются не в вакуум, не теряются в пространстве, а получают подкрепление со стороны матери или другого, осуществляющего заботу человека. Однако это происходит в случае, если родители создают аффект-конгруэнтную ситуацию, при которой родители адекватно реагируют на чувства ребенка. Если этого не происходит, и родители не реагируют адекватно на чувства ребенка, в связи, например, с затруднениями в собственном регулировании аффекта, у ребенка нарушается связь между его «Я» и другими.
Его эмоциональные переживания, в случаях длительного существования подобной ситуации, становятся дезорганизованными, ментальные образования подавляются.
П. Фонаги [16] находит, что в случаях, когда родительская забота (в широком смысле) явно недостаточна, родители бесчувственны и недоступны, происходит образование «дефекта в конструкции психического „Я“». По выражению Д. Винникотта [58], младенец, неспособный найти себя в материнской психике, находит вместо этого мать в себе. Младенец вынужден интернализировать репрезентацию психического состояния матери как ядерную часть самого себя. В таком варианте интернализируемая другая остается чужой, не связанной с конституциональным «Я». Это «чужое „Я“» в периоде раннего развития экстернализируется. В дальнейшем по мере формирования ментализации чужое «Я» все более вовлекается в конституциональный «Я», создавая иллюзию их спаянности.
Ребенок в раннем возрасте может испытывать потребность переживать свое «Я» как спаянное, когерентное, а чужую часть «Я»-структуры — как находящуюся вне его психики, проецируя ее на другие «Я»-структуры, обычно родительские. Возникает интенсивная необходимость таких проективных идентификаций (интернализаций чужого «Я») в любых значимых отношениях.
Каждый человек в процессе своего уже наиболее раннего развития встречается с ситуациями, когда периодически его желания не удовлетворяются. Концепция М. Кляйн о формировании шизоидной и депрессивной позиции в младенческом возрасте рассматривает фактически начало появления чужого «Я». Преходящее отсутствие желаемой ребенком заботы всегда присутствует даже в благоприятных вариантах воспитания без серьезных травматизаций. Психика ребенка в таких случаях способна защитить себя от временно отсутствующей родительской заботы (парентинга) создаваемыми «Я» психологическими защитами. При наличии серьезной психической травмы у ребенка появляется необходимость диссоциировать себя от непереносимой боли, используя чужое «Я» для идентификации с агрессором. «Пустоты» в психическом содержании закаляются имиджем агрессора, и ребенок воспринимает себя как агрессора. Подобный механизм, несмотря на свой первоначально защитный характер, несет в себе деструкцию, нарушает ментализацию и задерживает развитие идентичности.
П. Фонаги [14] считает, что развитие ребенка будет более благоприятным, если у него в связи с улучшением средовой ситуации, возникает возможность свободно интерпретировать поведение агрессора. В то же время, при наличии пренебрежения ребенком, в результате слабости ментализации, угроза насилия против себя и других увеличивается. Слабая ментализация не дает возможности создать необходимую дистанцию между негативными чувствами (унижение, стыд) и объективными реальностями. «Нементализованные» отрицательные чувства переживаются как деструкция «Я». П. Фонаги и соавт. [16] называют это «ego-деструктивным стыдом». Авторы подчеркивают, что защитное использование чужой части «Я» в значительной мере патогенно, оно закладывает начало развития серьезных личностных проблем. Среди последних выделяются три особенно важных изменения:
1) дальнейшая задержка развития ментализации;
2) нарушение психологического «Я», вследствие появления «мучающего другого» внутри «Я»;
3) витальная зависимость от присутствия другого.
У лиц с пограничным личностным расстройством эти черты присутствуют и определяют нарушения функционирования. Индивидуумы с ПЛР оказываются неспособными думать о своих ментальных состояниях и о ментальных состояниях других людей, если формируются интенсивные эмоциональные переживания в контексте отношений с объектом «прилипания» (аттачмента). Бессознательные ожидания (основанные на опыте ранних травматизаций) являются для таких лиц главным, организующим реальность, фактором, они блокируют использование и без того слабой, исключающей игру с реальностью в воображении, ментализации, не давая ей искать какие-либо альтернативные возможности и перспективы.
Наряду с психологическими и микросоциальными (семейными) факторами, в развитии личностных расстройств принимают участие социокультурные влияния. Личностные расстройства, по определению В. Ливели (W. Livesley et al.) [33], являются патологическим изменением нормальных черт, и поскольку личностные черты демонстрируют социокультуральные различия, личностные расстройства также сохраняют эту особенность. Некоторые симптомы личностных расстройств можно даже считать культурально связанными, хотя эта сторона проблемы до настоящего времени изучена недостаточно.
Дж. Парис (Paris J.) [47] считает целесообразным выделять две категории психических расстройств:
1) социально сенситивные;
2) социально несенситивные.
К первой категории автор относит психические расстройства, количество которых изменяется со временем и меняющимися обстоятельствами. Ко второй категории относятся психические расстройства, возникающие со стабильной частотой в различные временные периоды и в различных культурах. Некоторые психические нарушения особенно сенситивны к социальным факторам. К ним относятся злоупотребления веществами, изменяющими психическое состояние, переедание, а также личностные расстройства, входящие в кластер «B» DSM-IV (антисоциальное, пограничное, нарциссическое, гистрионическое).
В то же время расстройства с эндогенным радикалом, например, униполярная депрессия, тревожное расстройство, личностные расстройства класса «А» (параноидное, шизоидное, шизотипическое) оказываются также в той или иной мере социально обусловленными. Последнее свидетельствует о невозможности выделения абсолютно социально несенситивных нарушений, а лишь о различной степени социальной сенситивности.
Социально сенситивные расстройства с чертами импульсивности менее распространены в обществах с традиционной культурой. На это указывают X. Хву (H. Hwu), И. Ие (E. Yeh), Л. Чэндж (L. Change) [25], проводившие исследования в Тайване, и Т. Сато (T. Sato), М. Такеши (M. Takeichi) [50] — в Японии. Отмечается низкая частота наркомании, алкоголизма и антисоциального личностного расстройства в молодом возрасте. Учитывая четкую тенденцию к росту этих нарушений в современных культурах, можно сделать вывод о значении социокультурных факторов в их возникновении.
Ф. Фюрстенберг (F. Furstenberg) [17] придает большое значение подростковому периоду, который рассматривает в качестве социальной конструкции, влияющей на дальнейшую судьбу. В традиционной культуре подростки живут в семье, редко покидая ее, перенимают профессию от родителей или родственников, заключают браки с индивидуумами из близкого окружения. В современной культуре подростки обычно не идентифицируются с семейными ценностями, от них требуют нахождения своего собственного пути, развития своей уникальной идентичности. Они обучаются необходимым навыкам, в основном, за пределами своих семей. Родители часто не знают о том, чем занимаются их дети. Поиск брачных партнеров носит самостоятельный характер, выбор партнера/партнерши не согласовывается с родителями.
Дж. Парис [47] считает, что усиление обычных личностных черт до уровня личностного нарушения зависит от комбинации таких факторов как:
