Валерий Рыжков - Заболевания нервной системы и беременность
Примечание: НПНКМ – начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения; ГБ – гипертоническая болезнь;
(+) – умеренная положительная динамика, (++) – хорошая положительная динамика,
(+++) – значительная положительная динамикаОсобенности течения болезней периферической нервной системы при беременности
Характер и особенности заболеваний периферической нервной системы, течение беременности
Среди болезней нервной системы в популяции взрослого населения поражения периферической нервной системы составляют почти половину.
Обследовано 113 женщин с заболеваниями периферической нервной системы в сроки от 8 до 38 недель беременности. Из них в возрасте до 20 лет было 8, 21–25 лет – 19, 26–30 лет – 35, старше 30 лет – 51.
Среди заболеваний периферической нервной системы преобладали радикулопатии. У 36 (31,9 %) больных были радикулопатии шейно-грудного отдела, у 48 – пояснично-крестцового. У 29 (25,6 %) беременных имелись моно– и множественные невропатии.
У 2/3 беременных пояснично-крестцовые радикулопатии возникли на фоне остеохондроза, у остальных на фоне травм позвоночника и в единичных случаях были генуинного происхождения. Из экстрагенитальной патологии в этой группе беременных преобладали гипертоническая болезнь I и II степени или вегетососудистая дистония по гипертоническому типу. Они имели место у трети обследованных и наблюдались в основном у женщин, поступивших под наблюдение в первом триместре беременности. У 15 % беременных были заболевания почек (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь).
Связь с действием профессионального фактора чаще обнаруживалась у больных с шейно-грудными радикулопатиями (у 20 из 36 – 55,5 %). Это были ткачихи, штукатуры, маляры. Второе место занимали больные с пояснично-крестцовыми радикулопатиями (15 из 48 – 31,3 %). Это были бухгалтеры, кассиры, диспетчеры, работа которых связана с длительными однобразным напряжением пояснично-крестцового отдела. Ожирение отмечалось в 8 % случаев. Другие заболевания (хронический холецистит, болезни сердца, миокардиодистрофия и др.) встречались в единичных случаях.
Сравнительная частота неврологических симптомов при радикулопатиях периферической нервной системы у беременных приведены в табл.12.
Таблица 12
Частота неврологических симптомов (%) при радикулопатиях у беременных
Как видно из табл.12, при радикулопатиях, независимо от их вида, преобладала гипералгезия. При шейно-грудных радикулопатиях у каждой 2-й больной имела место гиперстезия, при пояснично-крестцовых радикулопатиях она наблюдалась в 1,5–2 раза реже. Гипотония и гипотрофия мышц наблюдалась с одинаковой частотой: у 4-х больных из 10 при том и другом виде радикулопатий. У половины женщин имела место гипер– или гипорефлексия.
Некоторые клинические проявления спондилогенных поражений у женщин отмечались до беременности. Клинические исследования женщин с поражением периферической нервной системы этой группы в различные сроки беременности показали, что нарастание неврологических признаков при пояснично-крестцовых радикулопатиях и нервно-мышечных рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника было прямо пропорционально срокам беременности. Усиление болевого синдрома отмечалось при гиперлордозе позвоночника беременной, который нарастал с увеличением срока беременности. Большое значение имело преморбидное состояние нервно-мышечного аппарата.
При шейно-грудных радикулопатиях беременные женщины предъявляли жалобы на боли различной интенсивности, которые иррадировали из области шеи по наружной или внутренней поверхности руки. Локальная боль в месте проекции корешка или нерва проявлялась в большинстве случаев. При пальпации отмечалась болезненность вертебральных и паравертебральных точек в 32 (88,9 %) случаев. Имелись нарушения и других видов чувствительности (тактильной, температурной). В зоне проекции нерва определялась гиперстезия у 18 (50 %), гипестезия – у 9 (25 %), изменение тонуса мышц с незначительными признаками гипотонии и гипотрофии у 14 (38,9 %), нарушение рефлекса в виде снижения рефлекторного ответа с двухглавой и трехглавой мышцами – у 15 (42,7 %), компрессионные пробы: симптом Нери, элевационный тест – у 32 (88,9 %) больных.
Из анамнеза известно, что у 9 из 36 беременных (25 %) были жалобы на периодические боли подобного характера до беременности.
При электромиографическом исследованиях отмечались изменения у 11 (30,5 %) больных, при тепловизионном исследовании – у 17 (47,2 %). При пояснично-крестцовых радикулопатиях у беременных были жалобы на локальную боль во всех случаях, на боли различной интенсивности с иррадиацией соответствующей иннервации пораженного корешка или нерва у 41 из 48 беременных (85,5 %). Боль, как правило, усиливалась при движениях. У 17 беременных боли были преимущественно люмбалгического характера, а у 31 – носили радикулярный характер, когда они иррадировали вдоль всей ноги, хотя нередко определялась боль преимущественно в зонах ягодиц, бедра, голени, стопы, пальцев. Компрессионные пробы были положительными (проба Ласега, Кернига-Ласега) у 40 (83,3 %) больных, нарушение чувствительности в виде гипестезии – у 26 (34,2 %), гиперстезия – у 13 (27,1 %).
Изменение рефлекторного ответа на раздражение (коленного и ахиллового) наблюдалось у 25 (52,1 %) беременных, а у 23 (47,9 %) беременных выявлялось повышение рефлекторного ответа. Болезненные вертебральные и паравертебральные точки выявлялись у 43 (89,6 %) больных. У 14 беременных из этой группы были элетромиографические изменения. У них также имели место и тепловизионные изменения.
Физиологическое увеличение запрокидывания головы (статическая поза беременной) с увеличением срока беременности приводило к тоническому напряжению шейных мышц, что подтверждалось клиническими и электрофизиологическими данными. Оно, в свою очередь, приводило к сдавлению передней лестничной мышцей нервно-сосудистого пучка. Такой скаленус-синдром был выявлен у 6 из 36 беременных с шейно-грудными радикулопатиями во II триместре. Наряду с этим из 48 больных с пояснично-крестцовым радикулитом у 8 беременных диагностирован синдром грушевидной мышцы, из них у 2 были признаки двустороннего поражения. У этих женщин при бимануальном влагалищном исследовании определилось напряжение внутритазовой части грушевидной мышцы без признаков воспаления. Появление синдрома грушевидной мышцы объяснялось тем, что с увеличением срока беременности идет перераспределение нагрузки на мышечные группы ног и, особенно, на ротаторы бедер, нагрузка на которые, в свою очередь, приводит к напряжению грушевидных мышц, компремирующих седалищные нервы.
Немаловажным фактором в возникновении компрессионно-ишемических невропатий при беременности кроме общих отеков при ОПГ-гестозе является отек тканей туннелей и содержащихся в нем структур, ведущий к значительному возрастанию канального давления. Возникающий фактор компрессии влечет за собой замедление местного кровотока и ишемию компремированного нерва в канале.
Диагностика туннельных невропатий в наибольшей степени основывалась на применении тестов, провоцирующих парестезии и/или боли в зоне снабжения сдавленного участка нерва. Однако ни одна из известных провокационных проб не бывает положительной во всех случаях туннельных синдромов нервов конечностей. У 29 беременных были выявлены моно– и множественные невропатии туннельного характера: у 3 – невропатия лицевого нерва, у 12 – синдром запястного канала, у 4 – ульнарный синдром запястья, у 4 – парестетическая мералгия Рота, 6 – синдром тарзального канала.
У 3 больных с невропатией лицевого нерва были обострения до беременности. В двух случаях обострения невропатии лицевого нерва наступили в I триместре, в одном случае во II триместре. У всех больных была патология беременности – ранний и поздний гестоз.
Синдром запястного канала диагностирован у 12 беременных в месте поражения срединного нерва в его дистальной части. У 8 больных из 12 синдром запястного канала был двусторонним, чаще проявлялся в 24–28 недель беременности. Клиническая картина этого синдрома проистекает из особенностей анатомии канала, прежде всего, его узости.
Парестетическая мералгия Рота или туннельная невропатия наружного кожного нерва бедра имела место у 4 больных. У всех типичные приступы парестезий и болей по наружной поверхности бедра возникали в положении стоя, при длительной ходьбе или после длительного положения лежа на спине с выпрямленными ногами. У всех больных на пораженных бедрах ощущалось онемение и тактильные парестезии типа “ползания мурашек” и “покалывания иголками”, а также тактильная гипестезия и гипалгезия. Во всех случаях заболевания выявлялись у беременных в 21–24 недели беременности на фоне позднего гестоза.
У 6 беременных был выявлен синдром тарзального канала, из них у 3-х имелось двустороннее поражение дистальной части большеберцового нерва в тарзальном канале. При синдроме тарзального канала 3 больных жаловались на ночные парестезии в подошвенной поверхности стоп и у 3 гиперстезия на подошвенной поверхности стоп. Область компрессии нерва находились ниже и позади внутренней лодыжки.
