Валерий Рыжков - Заболевания нервной системы и беременность
В клинической картине начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга отмечается раннее появление церебрастении, что подтверждалось клинико-биологическими тестами. Органические неврологические симптомы, как правило, отсутствовали, более характерными были проявления нарушений вегетативных функций (гипергидроз, тахибрадикардия, метеочувствительность).
У 8 больных с гипертонической болезнью IА степени, кроме перечисленной симптоматики, отмечалась асимметрия глубоких рефлексов, дистальные нарушения чувствительности, нарушение координаторных проб. Для них характерно расхождение между субъективными ощущениями и отсутствием или малой выраженностью объективной неврологической симптоматики.
При гипертонической болезни IБ и IIА степени таких больных было, соответственно, в 4 и в 10 раз больше. Кроме того, у 2-х больных с дисциркуляторной энцефалопатией в результате гипертонической болезни IIА степени развилась медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного мозга, обусловившая нарастание нарушений функций высшей нервной деятельности.
Анализ данных неврологического обследования беременных, страдающих цереброваскулярными расстройствами на фоне гипертонической болезни, показал, что неврологическая картина соответствует особенностям стадий гипертонической болезни (табл.7).
У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга при гипертонической болезни IА степени в неврологическом статусе патологии черепных нервов не выявлялось, глубокие рефлексы были оживленны. В 20 % случаев у них имела место анизорефлексия. Все виды чувствительности были сохранены. В 18 % случаев выявлялись признаки нарушений болевой чувствительности. Нарушений речи, гнозиса и праксиса не было. Пробу на координацию 35 % больных выполняли неуверенно и с интенцией. Из этих больных у 54 % отмечался ладонный и подошвенный гипергидроз. Патологических знаков не было.
У беременных, страдающих начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IБ степени, в 22 % случаев имелись жалобы астенического характера. У 70 % женщин общемозговые жалобы сочетались с очаговой неврологической симптоматикой (слабость конвергенции, гиперрефлексия или анизорефлексия, локальная гипестезия, кохлевестибулярный синдром).
У больных, страдающих начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IIА степени, в 84 % случаев имелись типичные жалобы, указывающие на декомпенсацию высшей нервной деятельности, из них у 76 % больных выявлялась микроочаговая неврологическая симптоматика, у 16 % – васкулярно-церебральные расстройства, представленные дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.
В неврологическом статусе у больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга при гипертонической болезни IIА степени в 55 % случаев выявлялся установочный нистагм. Анизорефлексия имела место в 65 % случаев. У 22 % больных чувствительность изменялась по гиперстетическому типу, у 8 % – по парестетическому типу. В 60 % случаев при пробах на координацию у больных обнаружена шаткость при ходьбе, в 55 % случаев больные выполняли координаторные пробы (пальце-носовые и пяточно-коленные) неувереннно и с интенцией. У 30 % беременных отмечались признаки ослабления внимания и памяти.Таблица 7
Неврологические осложнения гипертонической болезни у беременных с васкулярно-церебральными нарушениями
(+) – наличие признака, (++) – слабая степень признака, (+++) – умеренная степень признака, (++++) – выраженная степень признака, (-) – отсутствие признака; ГБ IА – гипертоническая болезнь IА степени; ГБ IБ – гипертоническая болезнь IБ степени; ГБ IIА – гипертоническая болезнь IIА степени.С целью подтверждения особой значимости астенических симптомов при цереброваскулярных расстройствах на фоне гипертонической болезни, используя оценочную шкалу астенических состояний, уточнялся уровень психологического состояния беременных. Нами установлено, что у больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга при гипертонической болезни IА степени по шкале астенических состояний выявлялся допороговый уровень: слабая степень астении (от 51 до 75 баллов) имела место у 40 % больных, умеренная степень астении (от 76 до 100 баллов) – у 60 % больных. У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IБ степени эти показатели составили 22 % и 78 %, а у больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IIА степени – 8 % и 92 % соответственно.
У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IА степени артериальное давление было в пределах 140/90±5 мм рт. ст., кардиоэнергетический показатель был устойчивым (1,0–1,4), показатели вегетативной нервной системы (дермографизм, клиностатический и ортостатический рефлексы) характеризовались преобладанием симпатического тонуса над парасимпатическим.
У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IБ степени артериальное давление было в пределах 150/90±5 мм рт. ст. кардиоэнергетический показатель был неустойчивым (от 1,0 до 1,4, показатели вегетативной нервной системы характеризовались преобладанием симпатического тонуса, но более неустойчивого по характеру, чем при гипертонической болезни IА степени.
У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IIА степени артериальное давление было в пределах 170/100±5 мм рт. ст. Кардиоэнергетический показатель составил 1,4–1,6 и более. Показатели вегетативной нервной системы характеризовались усилением парасимпатических влияний.
У 20 больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни I и II степени и у 22 здоровых женщин была произведена транскраниальная допплерография.
Так как проведение каротидного теста у беременных затруднено и небезопасно, для уточнения характера патологических изменений и функционального состояния церебральной гемодинамики нами проводились гипер– и гиповентиляционные пробы. По результатам ультразвуковых измерений произведены расчеты гемодинамических параметров (систолическая, диастолическая и средняя скорости) для правой и левой средней мозговой артерии в клинической группе, представленные в табл.8.Таблица 8
Характеристика кровотока в средней мозговой артерии (см/с) у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни во II половине беременности
В скобках приведены данные, полученные после проведения проб.
* – достоверность различий между группами с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга (НПНКМ) при гипертонической болезни IБ степени (ГБ IБ) и гипертонической болезни IIА степени (ГБ IIА), р<0,05;
w – достоверно по сравнению со здоровыми женщинами, р<0,05.У большинства больных с гипертонической болезнью II степени с неврологической симптоматикой тип допплерограмм соответствовал гипертоническому типу с умеренно выраженным периферическим сопротивлением. В ходе анализа результатов допплерографии в выборке из обследуемых беременных, получены средние значения линейной скорости кровотока, пульсационного индекса, межполушарной асимметрии васкуляризации.
Если у здоровых беременных после пробы превышение линейной скорости кровотока составило 12,0±0,4 см/с, то у беременных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения уже при гипертонической болезни IБ степени оно возросло до 23,5±0,6 см/с, а при гипертонической болезни IIА степени – 25,8±0,8 см/с, что свидетельствует о срыве механизма ауторегуляции.
Методом реоэнцефалографии обследовано 22 беременных в возрасте от 18 до 22 лет. У 12 диагностирована гипертоническая болезнь I степени, у 10 – гипертоническая болезнь II степени.
При гипертонической болезни I степени реоэнцефалографическая картина характеризуется признаками неустойчивости сосудистого тонуса с тенденцией к его повышению, в основном за счет артерий мелкого калибра. При этом наблюдается отчетливое смещение позднего систолического и дикротического зубцов кверху с образованием слабо выраженного плато и раздвоенной вершины, напоминающей форму “гребня”. Пульсовое кровенаполнение мозга не было изменено. Отмечалось повышение дикротического индекса до 78,6 % и незначительное повышение модуля упругости.
При гипертонической болезни II степени характеризовалась замедлением подъема основной волны и формированием вершины за счет позднего систолического зубца. Ранний систолический зубец расположен на анакорте, что приводит к увеличению времени a и указывает на повышение тонуса артерий крупного калибра. Дикротический зубец расположен у вершины. На катакроте выявляются единичные венозные волны. Реографический индекс существенно не менялся. Отмечалось возрастание модуля упругости до 21,8 % и дикротического индекса до 81,2 %, что связано с повышением тонуса артерий мелкого и среднего калибра. Коэффициент асимметрии у больных с гипертонической болезнью не превышал 6 %, что соответствует норме (менее 10 %).
