Валерий Рыжков - Заболевания нервной системы и беременность
Таким образом, у половины беременных болезни периферической нервной системы впервые появились или обострились в I триместре беременности, сочетаясь с угрожающим выкидышем. Среди заболеваний периферической нервной системы преобладали радикулопатии, из них пояснично-крестцовые радикулиты у 2/3 больных возникли на фоне остеохондроза позвоночника, остальные – на фоне травм позвоночника, в единичных случаях они были генуинного характера. При шейно-грудных радикулитах угроза прерывания беременности имела место в поздние сроки и сопровождались гестозом. Для профилактики обострения радикулопатий на фоне остеохондроза в родах и после родов проводилось максимальное обезболивание в родах.
Туннельные невропатии впервые появляются или обостряются во 2-й половине беременности и рецидивируют на фоне осложнений беременности и, особенно, гестозов. Своевременная профилактика и плановое лечение остеохондроза необходимо для предотвращения обострения радикулитов. При туннельных невропатиях необходимо проводить раннюю профилактику позднего гестоза.
Следовательно, успешность лечения радикулопатий и туннельных невропатий у женщин в период беременности во многом зависит от своевременной клинической и патогенетической диагностики, глубины раскрытия особенностей патогенеза синдрома в каждом наблюдении. Поэтому лечение всегда должно быть комплексным и этапным с индивидуальным подходом.Характер и особенности течения эпилепсии, рассеянного склероза, миастении у беременных
У 44 беременных имелись органические заболевания нервной системы: эпилепсия, рассеянный склероз, миастения.
Диагноз эпилепсии и классификация эпилептических припадков зависит от той информации, которая получена при сборе анамнеза формы припадка и клинико-электроэнцефалографических данных. Определение типа припадка необходимо для установления диагноза, служит руководством для ведения беременной, а также для определения типа медикаментозной терапии.
Под нашим наблюдением находилось 30 беременных с эпилепсией в возрасте от 20 до 42 лет. Из 30 больных у 12 имела место идиопатическая эпилепсия, у 18 – симптоматическая эпилепсия: посттравматическая эпилепсия – у 5, последствия перенесенной нейроинфекции – у 5, эпилепсия неясной этиологии – у 4 (табл.14).
У 1/3 больных с идиопатической формой эпилепсии эпилептические припадки наблюдались с 12-17-летнего возраста. По характеру эпилептические припадки у 5 были генерализованные по тонико-клоническому типу, у 3 – по типу малых припадков, у остальных – припадки по типу абсансов. У 1/3 беременных с симптоматической эпилепсией она развилась после перенесенной черпено-мозговой травмы. У 5 из 9 больных припадки носили генерализованный характер, у 2-х наблюдались фокальные припадки и у 2-х – припадки по типу абсансов. Из 5 больных с эпилепсией после перенесенной нейроинфекции в 2-х случаях наблюдались припадки генерализованного и фокального типов, в 3-х – припадки по типу абсансов. У женщин с эпилепсией невыясненного генеза припадки во всех случаях протекали пор типу абсансов.
Как видно из табл.14, почти у половины беременных была идиопатическая эпилепсия, еще чаще – симптоматическая.
Среди беременных с идиопатической эпилепсией во время беременности припадки были почти у половины, с симптоматической эпилепсией – у 4-х. Среди больных идиопатической эпилепсией генерализованной формы припадки были у 3-х из 5 больных, фокальной – у 2-х из 3-х и по типу абсансов – у одной из 4-х больных.
Беременные с возобновившимися генерализованными припадками продолжали принимать противоэпилептические препараты, беременные с фокальными припадками и с припадками по типу абсансов противоэпилептическое лечение не
получали. У 14 женщин припадков во время беременности не было. Они получали поддерживающую противосудорожную терапию.
Таблица 14
Характер и частота эпилептических припадков у женщин до и во время беременности
У больных с эпилепсией после перенесенной нейроинфекции во время беременности припадков не наблюдалось, так же, как и у больных с эпилепсией невыясненной этиологии.
Все женщины получали противоэпилептическую терапию и симптоматическое лечение в зависимости от основного заболевания.
Из экстрагенитальных заболеваний при идиопатической эпилепсии почти у половины беременных наблюдалась нейроциркуляторная дистония по смешанному типу или гипертоническая болезнь I степени, у половины – ожирение. При симптоматической эпилепсии у 1/3 больных наблюдалась нейроциркуляторная дистония. Другие экстрагенитальные заболевания встречались в единичных случаях.
Для дифференциальной диагностики эпилепсии важным методом явилась электроэнцефалография, которая помогала установить диагноз, провести дифференциальную диагностику с неэпилептическими пароксизмальными состояниями (нарушения сознания и поведения), вызванными опухолью головного мозга, арахноидальными кистами и др., способствуя определению типа припадка, локализации фокуса эпилептической активности, и во многих случаях позволила уточнить динамику пароксизмальной активности. Истинно эпилептическими феноменами считали только спайки (пики), острые волны и комплексы “пик-волна”.
Электроэнцефалография проведена у 8 беременных с идиопатической эпилепсией и у 9 – с симптоматической. У половины больных не выявлялись признаки ирритации или пароксизмальной эпилептической активности в состоянии покоя. У остальных наблюдались признаки раздражения коры и дисфункция ствола головного мозга с заинтересованностью диэнцефальных структур. При пробах на гипервентиляцию у всех больных на электроэнцефалограммах появлялись признаки эпилептической активности. У 3-х больных с идиопатической эпилепсией при возобновившихся припадках были пароксизмальные электроэнцефалографические эпилептические феномены. При симптоматической форме эпилепсии у всех больных наблюдались признаки ирритации, а при пробах на гипервентиляцию выявлялась пароксизмальная активность.
Таким образом, у 9 из 17 больных на фоновой электроэнцефалограмме не выявлялась эпилептическая активность. После проведенной пробы (фотостимуляция) у 12 больных были признаки ирритации коры и дисфункции ствола головного мозга с признаками заинтересованности диэнцефальных структур, а у 5 – пароксизмальная активность.Особенности течения беременности и родов у женщин с эпилепсией
Из 30 больных было 11 первобеременных и 19 повторнобеременных. У 16 беременность закончилась родами, у 9 – прервана искусственным абортом и у 5 – прогрессирует.
Из 8 больных с идиопатической эпилепсией, у которых беременность закончилась родами, в период беременности имел место 1 случай угрозы прерывания беременности на ранних сроках и 2 случая угрозы прерывания беременности на поздних сроках. У 6 наблюдался поздний гестоз: отеки и нефропатия I и II степени. У беременных с судорожной готовностью и активностью по данным электроэнцефалографии гестоз наблюдался чаще, чем в группе беременных с эпилепсией в стадии ремиссии.
Из 5 больных с посттравматической эпилепсией у 2-х имела место угроза прерывания беременности в ранние сроки и у 3-х – угроза преждевременных родов. Нефропатия III степени и преэклампсия были у 3-х больных, имеющих судорожную активность по данным электроэнцефалографии.
У одной больной с фокально-судорожной формой эпилепсии после перенесенной нейроинфекции имела место угроза прерывания беременности в ранние и в поздние сроки, а также поздний гестоз (отеки). Роды закончились операцией кесарева сечения по неврологическим показаниям вследствие возобновившихся эпилептических припадков в период беременности.
Все женщины, страдающие эпилепсией, родили в срок. Дети живы, доношены, с массой тела 3340±10 г, с оценкой в 8-10 баллов по шкале Апгар. У каждой 6-й роженицы произведена операция кесарева сечения по неврологическим показаниям.
Лечение эпилепсии у беременных
Целью лечения эпилепсии является предотвращение припадков и ведение беременной таким образом, чтобы избежать влияния эпилепсии на течение беременности и родов. Припадки могут быть спровоцированы осложнениями беременности, респираторной инфекцией или стрессовой ситуацией. Следует учитывать, что если припадки обусловлены каким-либо состоянием, определенным заболеванием, то следует лечить прежде всего это заболевание. Это более целесообразно, чем применение медикаментозной терапии, нацеленной лишь на коррекцию припадков. Важно учитывать также фармакокинетические особенности противосудорожных препаратов с возможностью потенцирования или ослабления противосудорожного эффекта и их токсического влияния.
Основные цели длительной противоэпилептической терапии больных – это контроль или прекращение припадков, а также полная нормализация клинического состояния пациентки и электроэнцефалографической картины на фоне терапии и после ее прекращения. Лечение больных с эпилепсией требует индивидуального подхода.
