Дмитрий Шустов - Аутоагрессия, суицид и алкоголизм
В России наиболее показательной и значимой эта зависимость была в 1985–1988 гг. в связи с антиалкогольным постановлением ЦК КПСС и, по-видимому, в той или иной степени выраженности существовала всегда (Лебедев, 1896; Бехтерев, 1912; Федотов, 1977; Столяров и др., 1990), когда пьющие русские люди, по словам М. Я. Магазинера (1837), «при угрызениях совести, обнаруживающихся непомерно грустными и мрачными мыслями», кончают жизнь самоубийством. А. В. Немцов и А. К. Нечаев (1991), изучая статистику этого периода, установили интересные закономерности, касающиеся снижения насильственной смертности (убийства, самоубийства, отравления различными веществами, включая алкоголь, дорожно-транспортные происшествия и другие несчастные случаи) при снижении потребления алкоголя на 25 %. С 1984 по 1986 г. смертность от самоубийств снизилась более чем на одну треть (в абсолютных цифрах с 81 тыс. человек до 53 тыс.), что, несомненно, произошло под влиянием мер, направленных на ограничение торговли спиртными напитками (Амбрумова, Постовалова, 1991). В 1987–1992 гг. происходил рост потребления алкоголя и вместе с тем увеличение насильственной смертности и снижение продолжительности жизни населения (Немцов, Симонова, 1995). А. В. Немцов и А. К. Нечаев (1991) указывают, что существует некий оптимальный уровень потребления алкоголя в популяции – проявления потребности изменить свое психическое состояние, достичь эйфории или успокоения, своеобразной потребности в наркотизации. За это время зарегистрировано двукратное увеличение насильственной смертности вследствие отравления лекарственными веществами (доминировали транквилизаторы) при отсутствии алкоголя. В то же время отмечается значительная частота приема алкоголя при суициде, по данным разных авторов, от 50 до 65,5 % (Frances, Franklin, Flavin,1987; Амбрумова и др., 1980; Suokas, Lonnqvist, 1995). Влияние алкогольной интоксикации наиболее суицидогенно для соматически ослабленных, для подростков и женщин, лиц, пребывающих в стрессовых ситуациях, при всех вариантах социально-психологической дезадаптации (Амбрумова, Чуркин, 1980). Выявлена (Амбрумова, Тихоненко, 1981) «катализирующая» роль простого алкогольного опьянения. Алкоголь снимает витальный страх и контроль, а состояние опьянения облегчает задуманный суицид, когда сама выпивка выступает в виде символического акта прощания с жизнью. Прием алкоголя повышает агрессивность, конфликтность и демонстративность, что может актуализировать возникшие ранее суицидальные мысли и вести к попытке суицида. В структуре влияния алкоголя на настроение вместе с эйфоризацией отмечаются нарастание тревожности и появление депрессивных расстройств даже у неалкоголиков (Schukit, 1983) при одновременной легкости возникновения различных аффективных и импульсивных реакций, в том числе на незначительное психогенное воздействие (Амбрумова, Чуркин, 1980). Прямой зависимости между тяжестью аутоагрессивных расстройств и концентрацией алкоголя в крови не существует (Амбрумова, Чуркин, 1980); чаще обнаруживается средняя и слабая степень опьянения (Амбрумова, Тихоненко, 1981; Молин, 1996), высокие степени содержания этанола в крови коррелировали с мужским полом и молодым возрастом (Suokas, Lonnqvist, 1995), гораздо реже наблюдались сверхвысокие и даже смертельные дозы, прием которых был вызван не стремлением подавить тревогу и страх, а стремлением к самоистязанию, свойственным больным алкоголизмом (Кашинский, 1988). Обнаружение сверхвысоких доз этанола в крови суицидентов, больных алкоголизмом, значимо коррелировало с чертами психической хрупкости и сенситивности, в то время как у больных алкоголизмом с дисфорическими расстройствами алкоголь в крови не был найден (Berglund et al., 1987). Авторы полагают, что связь между уровнем алкоголя в крови и суицидом нуждается в дополнительном изучении.
В популяции больных хроническим алкоголизмом насильственная смертность составляет 25 % по сравнению с 7,4 % в общей популяции, а суицидальная смертность из числа состоящих на наркологическом учете составила от 7 до 15,6 % (Гольдштейн, 1985; Пелипас и др., 1995). По данным зарубежных авторов, частота страдающих алкоголизмом в популяции суицидентов составляет от 6 до 30 %, суицидальные попытки встречаются у 18 %, а завершенные суициды у 7 % больных алкоголизмом (Wanke, Taschner, 1985). По риску суицидальной смерти на протяжении жизни больных алкоголизмом можно сравнить лишь с группой больных депрессиями, их число составляет 7 % (Inskip, Harris, Barraclough, 1988) по специальным исследованиям жизненного риска. В России процент больных ХА среди общей популяции суицидентов определяли в пределах 5,8 % (Амбрумова и др., 1980) и 15 % (Молин, 1996), при том, однако, что этот процент устанавливался не методом психологической аутопсии (Shneidman, 1981), принятым в подобного рода зарубежных исследованиях, а подсчитывался из числа лиц, состоявших на наркологическом учете. Так, Хенриксон с соавт. (Henriksson et al., 1993) обнаружили алкогольную зависимость и злоупотребление в 43 % случаев самоубийств. А. Г. Амбрумова с соавт. (1980) справедливо отмечали несовершенство имеющегося учета больных ХА еще в 1980-е годы. Они определили, что 60 % умерших от самоубийств и почти 40 % покушавшихся постоянно злоупотребляли алкоголем в течение по крайней мере последнего года, предшествовавшего суициду.
А. Г. Амбрумова с соавт. (1980) определяют два возрастных пика завершенного алкогольного суицида – между 30–39, а также 40–49 годами, что соответствует данным И. М. Елисеева (1981). Е. Г Трайнина (1983) сообщает о пиках покушений на суицид у больных алкоголизмом, пришедшихся на возраст 21–30 лет и 50–55 лет. Та к или иначе с увеличением длительности течения алкоголизма снижается удельный вес насильственных смертей и самоубийств (Красильников и др., 1984), что связывается со снижением критической способности мышления оценить всю глубину физического и морального падения у больных с энцефалопатической стадией алкоголизма и деградацией личности (Елисеев, 1981); среди суицидентов преобладают больные во II стадии заболевания (Жариков и др., 1997). Алкогольное завершенное самоубийство – это в значительной мере самоубийство мужчин среднего возраста. Повышенная же смертность больных алкоголизмом, особенно в молодом возрасте, определяется развитием у них «рискованного модуса поведения» (Пелипас и др., 1995).
Отмечают значимость алкогольных психозов и состояния алкогольного абстинентного синдрома при совершении суицидов больными алкоголизмом (Блейлер, 1993; Качаев, Попов, 1973; Амбрумова, Чуркин, 1980). В.П. Коваленко (1986) пишет, что у больных в состоянии абстиненции наблюдается депрессивная симптоматика с наличием идей самообвинения и самоуничижения, чувства «социально-биологической вины» и морального краха. Этот автор не придает особого значения приему алкоголя как ускорителю суицидальной попытки. Лица, перенесшие алкогольный психоз, умирают в 2 раза чаще от суицидов, что обусловлено более выраженным нарушением социально-психологической адаптации личности (Красильников и др., 1984) и, возможно, превалированием стремления к отделению от значимых объектов, к освобождению себя от внешних привязанностей с дефицитом зрелых контактных отношений (Бузик, 1998).
Больные алкоголизмом женщины с аутоагрессивным поведением значительно чаще, чем мужчины, совершают парасуициды и реже завершенные суициды. Они имеют более низкий социально-экономический статус (Roy et al., 1990), их деструктивное поведение имеет более четкую связь с повышением или понижением среднедушевого потребления алкоголя, они значительно чаще используют малые транквилизаторы и другие психоактивные вещества, с помощью которых и совершают попытки суицида. Число женских суицидов значимо уменьшается при ограничении выписки транквилизаторов, а также внедрении новых эффективных форм лечения алкоголизма и вовлечения их в группы Анонимных Алкоголиков (Blankfield, 1989; Smart, Mann, 1990). Милграм (Milgram, 1990) отмечает, что тяжело пьющие женщины относительно чаще, чем мужчины, становятся жертвами несчастных случаев, приобретают цирроз печени, онкологическую и сердечно-сосудистую патологию.
3.1.2. Теории, объясняющие суицидогенность алкоголизма
Алкоголизм как хронический суицид. Суицид есть наиболее крайнее проявление саморазрушающего поведения и аутоагрессивности – своеобразного личностного расстройства (Каплан, Седок, 1994), проявляющегося в стремлении нанесения себе вреда в различных сферах, в том числе в физической. В основе саморазрушающего поведения лежат подавленная агрессивность (собственно аутоагрессивность), попытка показать состояние беспомощности невербальными средствами при дефиците коммуникации (Poldinger, 1989), а также деструктивный поведенческий паттерн – уход, бегство (концепция «аварийных люков») от жизненных проблем в состоянии безысходности (Boyd, 1986; Попов, 1994). Алкоголизация и последующая зависимость представляют уникально удобную форму реализации подобного типа личностных установок, так что в 1938 г. Меннингер (Menninger, 1938) отнес алкоголизм к форме хронического самоубийства. Алкогольная зависимость, по его мнению, является одной из форм самоуничтожения и характеризуется искаженной направленностью внутренней агрессии, половой неудовлетворенностью и подсознательным стремлением к наказанию, порожденным чувством вины за собственную агрессивность (Menninger, 1938). Россоу (Rossow, 1995) прямо указывает на алкоголизм и самоубийство как на два альтернативных выбора. Помро с соавт. (1997) считают, что аутоагрессант отчаянно борется с депрессией и тревогой, травмируя свое тело (насилие) и мысль (токсическая кома), решая проблемы путем «психического растворения или физического исчезновения».
