Дмитрий Шустов - Аутоагрессия, суицид и алкоголизм
Вместе с тем единичны подробные, системные работы, классифицирующие различные типы и формы проявлений аутоагрессивности. Р. Конечный и М. Боухал (1983), предлагая концепцию самоумерщвления, относят к последнему а) самоубийство, связанное с импульсивным, скачкообразным поведением без борьбы мотивов, с психозами, с детским и демонстративным поведением, суицидальную активность, заканчивающуюся нежелательной смертью; б) самоубийство в обычном смысле слова и самопожертвование без идейных причин (для получения страховки); в) самопожертвование по идейным соображениям. К суицидальной активности, не закончившейся смертью, эти авторы относят а) действительные суицидальные попытки (парасуициды); б) тревожную и «нажимную» целенаправленную суицидальную активность.
Заслуживают внимания работы Н. В. Агазаде (1987, 1989), автор призывает изучать суицидальные феномены без отрыва от других форм аутоагрессивности, поскольку между отдельными разновидностями аутоагрессивного поведения существует причинно обусловленная взаимосвязь и прослеживаются определенные закономерности перехода их друг в друга. Он различает физическую, психическую, социальную и духовную аутоагрессию, проявляющуюся на идеаторном, аффективном и поведенческом уровнях. К изоморфным проявлениям аутоагрессивного поведения, носящим неосознанный характер, он относит чрезмерное увлечение опасными видами спорта, склонность к неоправданному риску, сексуальные эксцессы, чрезмерное курение, алкоголизацию и наркотизацию, переедание без гедонистических чувств, многие случаи нозофилии, самолечения, нервной анорексии и аскетизма, неадекватное снижение поисковой активности в неблагоприятных ситуациях.
Психологическая модель аутоагрессивного поведения включает три наиболее интересных и продуктивных, с точки зрения психотерапии, подхода: психоаналитический, поздний аналитический и бихевиоральный.
Теоретики психоанализа вслед за З. Фрейдом (1990, 1994) и В. Штекелем (см.: Рязанцев, 1994) рассматривают аутоагрессивное поведение и суицид как феномены, изначально присущие психике (Stillion, McDowell, 1996), как бессознательную враждебную направленность на интроецированный любовный объект. Причины суицида и аутоагрессивного поведения выводятся из коллапса защитных механизмов при недостатке копингового поведения (Ozsvath, 1990), поломки механизмов Супер-Эго на фоне длительного внутриличностного конфликта с регрессией и фиксацией на ранних стадиях психосексуального развития. Все разновидности аутоагрессивного поведения имеют две общие составляющие: (1) они используют энергию от рассогласования Эроса и Танатоса, где (2) Танатос «берет верх», как, например, в случаях аутоэротических асфиксий – трагических попыток самоудушения, предпринятых с целью переживания ощущений оргазма (Молин, 1996). Внутренняя направленность Танатоса психодинамически расценивается как «убийство, повернутое на 180 градусов» (Menninger, 1938), как проявление некрофильных агрессивных и аутоагрессивных тенденций (Фромм, 1994), а также как актуализация мазохистических переживаний. Карен Хорни (1993) приводит современную мотивационную основу аутоагрессивности, определяя функции мазохистического страдания в виде: (1) прямой защиты, когда мазохист посредством самобичевания избегает обвинений, а принижаясь – избегает соперничества (суицид по типу «избегания»); (2) способа достижения желаемого: страдание и беспомощность для него – мощные средства получения любви, помощи и контроля (впоследствии Шнейдман и Фарбероу обозначили данный вид поведения как «крик о помощи»); (3) замаскированного обвинения других людей.
Г. Аммон видел в основе аутоагрессивного поведения и нозофилий нарушения ранних взаимоотношений «мать-дитя». «Соматогенная мать» интересуется состоянием ребенка только тогда, когда тот болеет и страдает.
Представители бихевиорально-когнитивной психотерапевтической школы подходят к аутоагрессивности и суициду как к формам выученного поведения с социальной трансмиссией (Platt, 1993), при которых центральными звеньями являются «выученная беспомощность», безнадежность, низкая самооценка и бедная «Я-концепция» (Seligman, 1975; Beck et al., 1985). Подобную модель подтверждают частые случаи подражательных суицидов после демонстрации телевизионных сериалов, где главный герой кончает самоубийством («Синдром Вертера») (Schmidtke, Hafner, 1986). Отечественные исследователи В. С. Ротенберг и В. В. Аршавский (1979) в качестве базы аутоагрессивного поведения называют снижение поисковой активности в угрожающих благополучию ситуациях. Похожая модель в рамках психопатологии и психотерапии психотиков определяется как «пассивность» – агрессия, направленная на себя (Schiff, Schiff, 1971).
Представители трансакционного анализа (Berne, 1988, 1990; Steiner, 1974; Stewart, Joines, 1987) указывают на особенную значимость негативного семейного опыта, поставляющего материал для «сценария жизни» по типу саморазрушения. Боб и Мери Гулдинг (1997) диагностируют подобный сценарий у аутоагрессантов, а также у лиц, переживающих частые аутохтонные депрессивные эпизоды; его сердцевиной является родительское предписание «Не живи!» Предписание «Не живи!» может даваться в ряде случаев, например, при попытке инфантицида, неудачном аборте, смерти матери в родах, суициде одного из родителей и проч. В кризисных ситуациях это предписание актуализируется и реализуется.
Как наиболее сильный толчок к принятию человеком решения разрушить себя различными способами установка «Не живи!» изучалась при дефиниции суицидальной наследственности (Ковалевский, 1896; Brooksbank, 1985; Hallstrom, 1986; Masson, Collard, 1987; Rosenfeld,1992) в связи с алкоголизмом. Еще в 1907 г. А. М. Коровин нашел, что зажиточные семьи, из которых происходили алкоголики, отличались высокой детской смертностью (129 умерших из 490 родившихся) (Ступин, 1907). В литературе, не относящейся к ТА, потомство больных алкоголизмом – «дети, не имеющие почвы под ногами» (Силард, 1987), – признавалось суицидоопасным (Москаленко, Гунько, 1993; Москаленко, 1994), а специфический жизненный стиль в алкогольных семьях – ведущим к аутодеструктивному поведению (Knight, 1988). В дисфункциональных семьях, часто встречающихся у больных алкоголизмом, дети живут под знаком родительской неудовлетворенности: 1) «Лучше бы тебя у меня не было», 2) «Я жизнью своей пожертвовала ради тебя» и 3) «Нет, я из-за тебя скоро помру» (Москаленко, 1991). Установка «Не живи!» может быть получена прямо и недвусмысленно, если ребенок выживает на фоне неудавшегося аборта или инфантицида [по данным Г.Ф. Колотилина и А.Г. Маклашовой (1998), среди задержанных за инфантицид матерей 60 % злоупотребляли алкоголем], бывает брошенным сразу после родов, если мать или отец кончают жизнь самоубийством или мать приобретает тяжелое расстройство или умирает во время родов, когда негативным образом объясняются трудности при рождении (асфиксия и проч.), наблюдается инцест или зверское избиение. Установка «Не живи!» может быть получена вербально из уст родителей или значимых взрослых в полушутливой форме: «Убила бы тебя за это…» – или при прямом пожелании: «Что б ты сдох». Негативную нагрузку несут постоянные упреки ребенка в том, что его появление было компромиссом между обзаведением потомством и, например, карьерой. К невербальным вариантам относится воспитание ребенка в ситуации заброшенности, т. е. в ситуации невербального сообщения о ненужности. Наиболее частой и неблагоприятной причиной этого является рождение ребенка в результате нежелательной беременности. Нами было предпринято исследование частоты встречаемости программы «Не живи!» у больных алкоголизмом с или без признаков аутоагрессии, мы изучали структуру программы «Не живи!» у больных алкоголизмом и больных иными психическими расстройствами. В соответствии с поставленными целями и методом полуструктурированного интервью в терапевтической ситуации (методика проведения интервью будет дана ниже) было обследовано 135 больных алкоголизмом (1-я группа); было также обследовано 25 человек такого же возраста, не страдающих алкоголизмом представителей общей популяции (2-я группа); и 24 человека с различными психиатрическими диагнозами, находящихся на психотерапевтическом амбулаторном лечении по поводу суицидальных мыслей или совершенной суицидальной попытки (3-я группа).
Моменты получения послания «Не живи!», несмотря на их раннее проявление, обычно легко вспоминались в беседе с пациентами основной группы, так как в свое время являлись для них экстремальными и наиболее запоминающимися. 80 % больных алкоголизмом смогли оценить свою желанность или нежеланность для родителей, 60 % были знакомы с ситуацией, связанной с рождением, протеканием родов, различными неблагополучиями и осложнениями. Подчеркнем особую значимость интерпретации события рождения именно пациентами, а не их родственниками, поскольку формальное наличие ситуации «Не живи!» еще не означает ее будущей витальной патогенности вследствие ее принятия пациентом во внутриличностный план. Так, оживленный мертворожденный пациент может расценивать жизнь деструктивно – как «подарок, словно в насмешку» либо, наоборот, считать себя счастливчиком, которому крупно повезло. Поэтому особенно важно диагностировать контекст, т. е. быть с пациентом не в исследовательской, а в терапевтической ситуации. Существует и немногочисленная группа пациентов, у которых данное послание глубоко вытеснено из сознательной сферы и о наличии послания можно лишь догадываться по фактам аутоагрессии и спонтанно возникающим, не вытекающим из ситуации чувствам депрессии, вины и стыда.
