Дмитрий Шустов - Аутоагрессия, суицид и алкоголизм
Особый тип алкоголизма. Имеется в виду существование особого суицидогенного типа алкоголизма с ранним началом и высокой прогредиентностью. Так, Клонингер с соавт. (Cloninger et al., 1988) описали два независимо наследуемых типа алкоголизма. Первый тип развивается после 25 лет с особой тропностью к анксиолитическому действию алкоголя и быстрым формированием психической зависимости к этому действию. У пациентов этого типа снижена базальная норадренергическая активность, а преморбидным фоном выступают тревожнодепрессивные личностные акцентуации. Второй тип алкоголизма развивается до 25 лет у антисоциальных и импульсивных личностей, склонных к агрессии, психически зависимых от эйфоризирующего действия алкоголя, имеющих низкое содержание метаболитов серотонина и дофамина в спинномозговой жидкости, он наиболее суицидоопасен. Байденс-Бранчи с соавт. (Buydens-Branchey et al., 1989а, б) также определяют тип алкоголизма с ранним началом (до 20 лет) злоупотребления спиртными напитками, имеющий базальный серотониновый дефицит, который может проявляться в повышении потребления алкоголя и уязвимости дестабилизирующими факторами. У этой группы пациентов значительно чаще родители страдали алкоголизмом, в 2 раза чаще регистрировались эпизоды криминального физического насилия, в 3 раза чаще – эпизоды депрессии и в 4 раза чаще – суицидальные попытки. Чафетц выделил также 2 группы больных алкоголизмом: а) реактивные или невротичные (относительно нормальный преморбид), и б) аддиктивные (клинико-анамнестические данные указывают на частое депрессивное реагирование, оральную фиксацию и нарушения взаимоотношений с матерью), поведение которых всегда расценивается как саморазрушительное (Немчин, Цыцарев, 1989). При высокопрогредиентном алкоголизме, выделенном в соответствии с клиническими критериями (скорость формирования абстинентного синдрома) и преморбидными личностными характеристиками, парасуицидальное поведение наблюдалось чаще, чем при алкоголизме с мало– и среднепрогредиентным течением (Шустов, 1992).
Особый тип преморбидной личности. Большинство авторов находят у больных алкоголизмом суицидентов антисоциальное личностное расстройство (Whitters et al.,1987), антисоциальное поведение с неустойчивостью настроения и психопатизацией (Schukit,1985, 1986), тогда как в общей популяции суицидентов чаще ставились диагнозы пограничного личностного расстройства (Henriksson et al., 1993). Берглунд и Тунвинг (Berglund, Tunving, 1985) описывают так называемых ассаультативных алкоголиков – повышенно конфликтных, склонных к агрессивности и правонарушениям, которые предпринимали значительное число суицидов и страдали тяжелыми интоксикациями. Их смерть чаще была связана с алкоголизацией в сравнении с больными алкоголизмом контрольной группы. Н. Е. Бачериков и П. Т. Згонников (1989) отмечают высокое суицидогенное значение алкоголизации у акцентуированных и психопатических личностей, личностей с невротизацией, психопато– и неврозоподобной симптоматикой органического генеза, а также с пограничной умственной отсталостью. В основе личности больных алкоголизмом лежит стремление к саморазрушению, возникшее в раннем детстве в результате заброшенности или плохого отношения родителей (Levinson, 1986). Все исследователи отмечали первичность личностных расстройств по отношению к алкоголизму.
Алкоголизм и депрессия. Ряд исследователей обнаруживают определенную биологическую связь между депрессиями и алкоголизмом (Нуллер и др., 1981), анализируя показатели дексаметазонового теста (Буров и др., 1987). А. Б. Смулевич (2000) считает, что алкогольная депрессия – одна из наиболее частых причин суицидальных попыток, совершаемых лицами, злоупотребляющими алкоголем. Феноменологически алкогольная депрессия по своим проявлениям чаще всего напоминает картину неглубокой невротической депрессии, однако в некоторых случаях, особенно в период абстиненции, наблюдаются и более тяжелые аффективные расстройства, соответствующие критериям большого депрессивного эпизода. Росс с соавт. (Ross et al., 1988) диагностируют аффективные (33,7 %) и тревожные (39,1 %) расстройства у больных алкоголизмом. Хроническое алкогольное потребление способствует снижению настроения и ведет к суицидальному поведению (Madden, 1993). Биро с соавт. (Biro et al., 1991) осмотрели 330 госпитализированных больных алкоголизмом, 41 % из которых имели отчетливые суицидальные тенденции, причем эти пациенты достоверно чаще проявляли депрессивные психологические тестовые характеристики. Хенрикссон с соавт. (Henriksson et al., 1993) нашли, что среди умерших суицидентов с алкогольной зависимостью 22 % имели большую депрессию и 26 % – неспецифическую депрессию. В США многие лица, страдающие алкоголизмом и совершившие суицид, были депрессивными во время госпитализации, до 2/3 из них имели расстройства настроения в период совершения суицида (Крыжановская, 2000). Фрэнсис с соавт. (Frances et al., 1987) указывают на повышенный риск суицида у больных алкоголизмом с аффективной патологией и приводят следующую интегративную модель алкогольных суицидов: 1) внутренние или внешние причины, ведущие к выпивке, 2) ожидание облегчения напряжения, 3) последующее ухудшение настроения, 4) амнезия того, что депрессия может пройти в трезвом виде, 5) усиление чувства вины и понижение самооценки, что в будущем ведет к финальному результату – суициду.
3.1.3. Клиника суицидального поведения при алкоголизме
Мэйфилд и Монтгомери (Mayfild, Montgomery, 1972) выделили два клинических типа самоубийства алкоголиков: абреактивные попытки – внезапные, на фоне выпивки и психогении, они аналогичны «преступлениям страсти», аффектам, продуцирующим диссоциативный статус, который приводит к агрессии и аутоагрессии; а также на фоне интоксикационной депрессии, часто спустя 2 недели после запоя. Последний вариант чаще приводит к летальным исходам (Frances, Franklin, Flavin, 1987; Robinson, 1989).
Е. Г. Трайнина (1983, 1987) считает, что суицидальное поведение наркологических больных определяется различным сочетанием трех суицидогенных факторов (типом вторичной психопатизации, выраженностью влечения к алкоголю или наркотику, особенностями микросоциального конфликта). Так, она различает истинные суицидальные попытки, которые совершаются больными депрессивного типа с малой выраженностью влечения и высокой личностной значимостью психогении; демонстративно-шантажное суицидальное поведение, определяющееся у эмоционально-неустойчивых личностей с обсессивным влечением и локализацией внутреннего конфликта в сфере актуальной наркоманической потребности при малозначимости внешнего конфликта; импульсивные попытки у дисфориков с компульсивным влечением, локализацией внутреннего конфликта в сфере актуальной наркоманической потребности при запускающей роли внешнего микросоциального конфликта.
В работе Р. П. Канивец (1992) к клиническим факторам суицидального риска отнесены астено-депрессивный и дисфорический вариант абстиненции, алкогольная депрессия, соматическая отягощенность и злокачественное течение алкоголизма.
Предикторы летальности аутоагрессивного акта. Правильная предикция фатальности суицидального акта позволяет строить психокоррекционную работу максимально эффективно. Наиболее перспективным в этом направлении является изучение теории безнадежности («негативного отношения к будущему») (Beck et al., 1985; 1989) – своего рода «ключа к предрасположенности к суицидальным действиям» (Miller et al., 1991). Безнадежность могла быть значимым предиктором завершенности суицида у психиатрических пациентов, госпитализированных с суицидальными намерениями. В своем длительном катамнестическом исследовании в 1989 г. Бек с соавт. сравнивали алкогольных парасуицидентов и суицидентов, завершивших суицид летально, по 27 характеристикам. Только по «шкале суицидальных намерений» – SIS (субшкале предосторожности) – было найдено значимое отличие: суициденты с большей предусмотрительностью выбирали места для самоубийства, чтобы не быть обнаруженными и не получить помощь. Нильсен с соавт. (Nielsen et al., 1993) установили, что корреляции между суицидальными намерениями и летальностью попытки были, по-видимому, только у пациентов без диагноза алкогольной зависимости; те больные алкоголизмом, которые совершали высоколетальные попытки, имели низкие оценки по SIS. Авторы обращают внимание на тот факт, что зависимые от алкоголя могут особенно не желать умереть и вместе с тем иметь высокий риск фатальной попытки. В настоящее время только мужской пол может быть высокозначимым предиктором летальности.
3.2. Алкогольный завершенный суицид
Нами исследовался массив 80 % завершенных суицидов в Рязанской области. Исследование проводилось путем анализа 256 материалов уголовных дел, возбужденных органами МВД по факту самоубийства и впоследствии закрытых за отсутствием состава преступления (так называемые «отказные дела»).
