Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
8.7. АППЕНДЭКТОМИЯ
Эта операция является наиболее частой в практике общего хирурга, и с нее обычно начинают свое обучение полостной хирургии студенты старших курсов. Операция относится к числу простых, но может оказаться и чрезвычайно сложной. Учитывая эти обстоятельства, ассистирование при типичной аппендэктомии приводится здесь наиболее подробно со всеми этапами:
- как только хирург произведет разрез кожи и подкожной клетчатки, ассистент разводит рану крючками и помогает ему в осуществлении гемостаза, накладывая зажимы и перевязывая -сосуды на латеральной стороне раны;
- если перевязка сосудов откладывается на "обратный путь" из брюшной полости, то ассистент поднимает все зажимы с каждой стороны, давая хирургу возможность обложить кожу большими марлевыми салфетками, и скрепляет их в верхнем
углу раны зажимами (хирург скрепляет нижний угол); если перевязывают все сосуды, то фиксация обкладывающих салфеток производится любым способом, нравящимся данной бригаде;
- вновь разведя рану, ассистент дает хирургу возможность рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота; перемещая крючки ближе к углам раны, он помогает ему сделать этот разрез достаточно длинным;
- рассеченный апоневроз ассистент сразу же разводит крючками Фарабефа, направляя латеральный крючок на spina ilei anterior superior и устанавливая медиальный крючок напротив;
- после того как хирург надсечет фасцию и расслоит мышечные волокна внутренней косой и поперечной мышц живота между крючками, ассистент тотчас же вводит крючки длинными браншами в эту щель, довольно сильно растягивает их вдоль оси раны и одновременно приподнимает;
- после того как хирург рассечет поперечную фасцию, обложит рану вторым рядом салфеток, вскроет брюшину, захватит ее края зажимами Микулича (вместе с салфетками или без них), ассистент перемещает крючки короткими браншами в брюшную полость и осторожно, но настойчиво растягивает их по оси раны; до этого он может, не вынимая, но отпустив крючки, помочь хирургу в перечисленных его действиях;
- как только хирург найдет слепую кишку и извлечет ее купол в рану, он передает его ассистенту, который отпускает верхний крючок и держит слепую кишку с помощью влажной марлевой салфетки (рис. 85); если поиски слепой кишки затруднены, то ассистент помогает, используя крючки, лопатку Буяльского, тупфер или иным способом по указанию хирурга;
85. Ассистент удерживает купол слепой кишки при аппендэктомии.
- после того как хирург извлечет червеобразный отросток, ассистент удаляет крючки из брюшной полости или отпускает оба крючка, погружает избыток купола слепой кишки в живот и берет из рук хирурга зажим, который тот уже наложил на брыжеечку отростка вблизи его верхушки;
- придерживая кишку и приподнимая верхушку отростка, ассистент дает хирургу возможность либо перевязать брыжеечку с помощью иглы Дешана, либо, наложив на нее предварительно кровоостанавливающий зажим, отсечь отросток от брыжеечки и прошить ее под зажимом; в любом случае ассистент показывает хирургу брыжеечку на всем протяжении, особенно у основания отростка, и следит за тем, чтобы лигатура не ложилась очень близко к стенке отростка, так как в этом случае она может соскользнуть; при короткой и деформированной брыжеечке ассистент расправляет ее, подтягивая среднюю часть отростка вверх; концы завязанной нити ассистент сразу срезает;
- отсеченный от брыжеечки отросток ассистент поднимает вертикально,
давая хирургу возможность наложить раздавливающий зажим на его основание, и сразу же берет этот зажим у хирурга;
- когда хирург подведет под зажим кетгутовую лигатуру, ассистент снимает зажим, давая ему возможность перевязать основание отростка, и срезает конец нити (рис. 86);
86. Ассистент перенакладывает зажим, позволяя хирургу прочно перевязать основание червеобразного отростка.
- во время наложения кисетного шва ассистент отклоняет отросток в сторону, противоположную игле, расправляет стенку кишки и следит за тем, чтобы в нить не попала культя брыжеечки отростка;
- после того как хирург наложит зажим на отросток периферийнее лигатуры, ассистент передает ему зажим, удерживающий верхушку отростка, а сам придерживает анатомическим пинцетом основание отростка и другой рукой -стенку кишки в стороне от кисетного шва;
- после того как хирург, подложив под основание отростка тупфер, пересечет отросток, сбросит в таз препарат с двумя зажимами, смажет просвет культи отростка спиртовым раствором йода, сбросит в таз тупфер, возьмет в руки концы нитей кисетного шва и слегка подтянет их, ассистент погружает в кисет сомкнутыми браншами своего пинцета культю отростка, а после затягивания шва извлекает и сбрасывает пинцет, отрезает конец нити завязанного шва и моет перчатки;
- при наложении Z-образного шва ассистент расправляет стенку кишки и удерживает на весу конец нити, а после завязывания шва -срезает концы;
- в то время как хирург прикладывает к культе брыжеечки отростка контрольный марлевый тампон, ассистент приподнимает крючками края раны, давая хирургу возможность погрузить слепую кишку в брюшную полость вместе с тампоном;
- далее ассистент извлекает крючки из брюшной полости и раздвигает ими мышцы; если марлевые салфетки были прикреплены к брюшине, то он вместе с хирургом освобождает марлю от зажимов Микулича, перекладывает их только на брюшину и удаляет обкладывающие салфетки, а также осторожно извлекает контрольный тампон и вместе с хирургом убеждается в надежности гемостаза;
- при послойном зашивании брюшной стенки ассистент работает в основном крючками, обеспечивая хирургу должную видимость каждого слоя, а при необходимости удерживает концы нитей и срезает их.
Операция по поводу аппендицита может протекать атипично. В таких случаях ассистент сообразуется с конкретными условиями и указаниями хирурга.
Глава 9. ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ
Из всего многообразия операций, производимых при заболеваниях и повреждениях печени и желчевыводящих путей, часть из которых требуют высокого хирургического мастерства и специального технического обеспечения, здесь приводятся только наиболее частые вмешательства, типичные для общехирургического стационара. Планируя же повторные реконструктивные операции на внепеченочных протоках или резекцию печени, комплектуют бригаду из числа тех, кто уверенно владеет техникой операций в этой области. Замечу, что хирург, оперирующий даже на желчном пузыре, оказывается в силу определенных анатомических условий работы в подпеченочном пространстве весьма зависимым от качества ассистирования.
9.1. ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ
Эта простая операция может оказаться спасительной при деструктивном холецистите у крайне тяжелых больных, состояние которых не позволяет удалить желчный пузырь. Холеци-стостомию производят также для временной декомпрессии билиарной системы при остром панкреатите и иногда даже при обтурационной желтухе. Наложение холецистостомы не требует доступа к шейке желчного пузыря и к протокам, а дно пузыря, который, как правило, увеличен, располагается вблизи брюшной стенки и нередко выпячивает ее изнутри. Эти
обстоятельства делают операцию доступной даже начинающему хирургу. Описывая технику ассистирования при операциях на желчных путях, я предполагаю, что хирург использует косой подреберный доступ Федорова или Кохера, создающий наиболее выгодные условия для работы, хотя имеется немало приверженцев срединного разреза. Задачи ассистента при этом заключаются в следующем:
- по вскрытии брюшной полости поднять реберную дугу зеркалом и ввести большую распластанную марлевую салфетку под диафрагму (рис. 87);
87. Места введения отграничивающих марлевых салфеток при операциях по поводу острого холецистита.
- ввести три такие же салфетки; в правый боковой канал, вдоль нижней поверхности пузыря по направлению к его шейке, оттеснив печеночный угол ободочной кишки, и медиально, отстраняя желудок;
- если пузырь сращен с этими образованиями либо дно его покрыто большим сальником, то ассистент вводит салфетки по мере того как хирург обнажает пузырь на необходимую глубину; вводить и удерживать эти салфетки лучше рукой, а не инструментом;
- при пункции пузыря ассистент пережимает соединительную трубку, прекращая ток жидкости во время снятия и опорожнения шприца, и отпускает зажим при надетом на канюлю шприце; при аспирации остатков содержимого пузыря ассистент проводит свою ладонь под его стенку и осторожным движением сложенными пальцами подает это содержимое от шейки ко дну;
- в момент извлечения иглы ассистент накладывает на дно пузыря в месте пункции окончатый зажим Люэра и смазывает отверстие спиртовым раствором йода;
