Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
- при широкой мобилизации медиальной (по отношению к восходящей кишке) части заднего листка париетальной брюшины и регионарных лимфатических узлов правый мочеточник может сместиться вместе с брюшинным листком вперед и кнутри; ассистент должен видеть мочеточник, показывать его хирургу и страховать от случайного повреждения;
- при мобилизации терминального отдела подвздошной кишки ассистент высвобождает и расправляет этот отрезок кишки, подтягивая его кнутри, а слепую кишку - кнаружи; помощь ассистента при пересечении подвздошной кишки и ее брыжейки такая же, как и при резекции тонкой кишки;
- в зависимости от протяженности удаляемого отрезка поперечной ободочной кишки вместе с ней удаляют и часть большого сальника; действия ассистента при этом такие же, как и при резекции поперечной ободочной кишки;
- при зашивании наглухо культи толстой кишки, а иногда и культи тонкой кишки, при формировании илеотрансверзо-анастомоза "конец в бок" или "бок в бок" действия ассистента типичны.
Для формирования анастомоза необходимо высвободить участок передней стенки поперечной ободочной кишки, что достигается отделением от нее большого сальника на протяжении будущего соустья. Помощь ассистента на этом этапе операции такая же, как и при отделении сальника для резекции желудка.
При зашивании заднего листка брюшины, что иногда представляет немалые трудности, ассистент должен обеспечить хирургу сближение сшиваемых тканей и отстранить мешающие петли тонкой кишки.
Резекция илеоцекального угла. Мобилизация ободочной кишки при этой операции ограничивается мобилизацией слепой и начальной части восходящей кишки, которую после пересечения зашивают наглухо.
Терминальный отдел подвздошной кишки мобилизуют, как и при гемиколэктомии. Анастомоз накладывают с поперечной ободочной или с восходящей кишкой, на передней ее поверхности, покрытой брюшиной. Задачи ассистента при этой операции вытекают из перечисленных ее этапов. Он должен обеспечить хирургу видимость места отхождения a. ileocolicae от a. colicac dextrae - так, чтобы перевязать первую и не повредить вторую.
При мобилизации слепой кишки вместе с червеобразным отростком иногда у женщин приходится отделять их от правых придатков матки. При наличии инфильтрата, распространяющегося медиально от слепой кишки, ассистент должен видеть и страховать от случайного повреждения мочеточник и подвздошные сосуды.
Левосторонняя гемиколэктомия. При этой операции удаляют также большую часть или половину сигмовидной кишки. Левосторонняя гемиколэктомия отличается от правосторонней тем, что при этом не удаляют тонкую кишку, перевязывают левую ободочную артерию и мобилизуют селезеночный изгиб ободочной кишки.
Технические трудности этого этапа связаны с высоким расположением селезеночного изгиба под диафрагмой, близостью самой селезенки и большой кривизны желудка, а также крупным калибром сальниковых ветвей левой желудочно-сальниковой артерии, мощным жировым слоем желуд очно-ободочной связки и большого сальника. Опасность повреждения мочеточника сохраняется.
Задачи ассистента вытекают из особенностей операции, отличающих ее от правосторонней гемиколэктомии. Наиболее трудный этап, являющийся одновременно ключевым, - мобилизация селезеночного изгиба, особенно если вблизи расположена опухоль с инфильтрацией окружающих тканей. Для того чтобы как следует помочь хирургу, ассистент должен сильно оттянуть зеркалом реберную дугу и удерживать зажимы, накладываемые на селезеночно-ободочную связку, на сальниковые ветви левой желудочно-сальниковой артерии, вплоть до их перевязки.
Ассистент должен также отводить вверх большую кривизну желудка, а петли кишечника смещать медиально и несколько вниз.
Операция заканчивается наложением анастомоза либо выполняется обструктивная резекция типа Гартмана с формированием одноствольной трансверзостомы.
8.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА
Основой операций при непроходимости кишечника являются обнаружение и устранение препятствия, после чего по показаниям производят энтеротомию и эвакуацию содержимого приводящих отделов кишки, резекцию кишки, формирование обходных анастомозов, наложение кишечных свищей; техника ассистирования при этом описана выше. Здесь же будут приведены лишь задачи ассистента, связанные с особенностями выполнения основного этапа.
Обнаружить препятствие при механической непроходимости не всегда просто, особенно при обширном спаечном процессе. Иногда приходится перебирать все кишечные петли, чтобы найти четкую границу между растянутым и спавшимся ее участками. При этом ассистент поступает следующим образом:
- по вскрытии брюшной полости и эвакуации жидкости широко разводит рану зеркалами, давая хирургу возможность ориентироваться вначале рукой, не извлекая наружу кишечные петли;
- если с помощью такого приема препятствие обнаруживается и оно может быть тут же устранено (например, пересечение тяжа, ущемляющего кишку), то ассистент обеспечивает хирургу выполнение данного этапа, пройдя своими руками или зеркалами по руке хирурга и отстраняя окружающие органы, делает это препятствие доступным обзору;
- если устранение препятствия in situ невозможно, то при подвижности данного участка хирург извлекает его наружу (обтурирующая опухоль сигмовидной или поперечной ободочной кишки, желчный камень в просвете подвздошной кишки, тонко-тонкокишечный инвагинат при опухоли тонкой кишки, заворот и др.), а ассистент способствует этому, отстраняя окружающие растянутые кишечные петли и широко разводя края раны; извлечение наружу перерастянутой петли кишки, особенно при завороте или узлообразовании, напоминает рождение головки плода, и ассистент при этом играет роль акушера;
- если препятствие обнаружено, но данный участок кишки не извлекается (фиксированные отделы толстой кишки), то для доступа к нему и ревизии, исключая случаи, когда сразу же принимается решение о наложении свища, обычно приходится извлекать из брюшной полости приводящий отдел кишечника; ассистент обеспечивает хирургу последовательное извлечение растянутых кишечных петель, лучше всего начиная от места расположения препятствия; тогда может оказаться, что достаточно извлечь не весь приводящий отдел до связки Трейтца, а только часть петель; по мере извлечения ассистент укладывает их аккуратными рядами и укрывает влажной марлей или полотенцем; если извлечение конечного отдела приводящей кишки невозможно, то вначале извлекают любую растянутую петлю, а затем, создав некоторый простор в брюшной полости, двигаются по кишке в сторону препятствия; при этом ассистент принимает у хирурга извлекаемые петли, укладывает и укрывает их, не погружая обратно в брюшную полость;
- если оказывается невозможным сразу извлечь резко перерастянутую петлю кишки (например, при завороте), то необходимый простор достигается извлечением из живота части приводящей кишки максимально возможной длины; во избежание травмирования наиболее перерастянутых аборальных ее отделов в данном случае извлечение лучше начинать с наиболее высоких - оральных отделов; для этого ассистент помогает хирургу найти связку Трейтца, приподнимая поперечную ободочную кишку, а далее поступает так, как описано выше;
- если препятствие в тонкой кишке без предварительного извлечения кишечных петель обнаружить не удается, то лучше всего идти к нему по спавшейся отводящей кишке начиная от илеоцекального угла. Эти петли не занимают много места, и ассистент по мере ревизии может погружать их обратно в брюшную полость; однако такой прием не всегда получается, тогда приходится извлекать практически всю приводящую кишку, и ассистент поступает здесь так, как это описано выше;
- при наличии спаек препятствий может быть несколько, поэтому, обнаружив одно препятствие, ассистент вместе с хирургом должен убедиться в отсутствии других, для этого надо ревизовать кишечник на всем протяжении; если это невозможно, то необходимо достичь спавшегося его отдела;
- изредка для извлечения резко перерастянутой кишки приходится се предварительно пунктировать; при этом ассистент принимает меры по предупреждению инфицирования брюшной полости и операционной раны.
Устранение препятствия является самостоятельной задачей. Методика ассистирования при рассечении спаек и резекции кишки описана в соответствующих разделах.
При энтеротомии для извлечения обтурирующего кишку образования (желчный камень, плотный пищевой комок, непищевой предмет и др.) ассистент фиксирует это образование рукой через стенки кишки на одном месте для предупреждения случайной миграции.
При дезинвагинации ассистент помогает хирургу двумя руками - одной перехватывает у него и удерживает от обратного ускользания в инвагинат извлеченные (дезинвагинированные) порции кишки, другой - аккуратно, но настойчиво сжимает между пальцами отводящую кишку сразу впереди головки инвагината, скользя за ней по мере уменьшения цилиндра.
