Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
При дезинвагинации ассистент помогает хирургу двумя руками - одной перехватывает у него и удерживает от обратного ускользания в инвагинат извлеченные (дезинвагинированные) порции кишки, другой - аккуратно, но настойчиво сжимает между пальцами отводящую кишку сразу впереди головки инвагината, скользя за ней по мере уменьшения цилиндра.
При деторзии заворота ассистент фиксирует руками приводящую и отводящую петлю вместе с брыжейкой вблизи места странгуляции, вплоть до полного расправления кишки.
При развязывании узла (рис. 83) ассистент одной рукой удерживает и слегка подтягивает вверх (наружу) завернувшуюся петлю кишки, вокруг которой образовался узел, а другой рукой принимает у хирурга извлекаем ые им из уз л а охватывающие первую петлю порции кишки, образующие узел, после чего производит деторзию первой петли. При необходимости, по поручению хирурга, ассистент подводит палец под "удавку", давая хирургу возможность извлекать из узла кишку двумя руками.
83. Помощь при развязывании узла между тонкой и сигмовидной кишкой.
При ущемлении большого отрезка кишки во внутренней или наружной грыже ассистент принимает у хирурга порции извлекаемых им из грыжевого мешка кишечных петель.
Одним из методов завершения операции при острой непроходимости является обеспечение длительной декомпрессии кишечника. Среди различных вариантов декомпрессии широкое распространение получил способ И.Д-Житнюка, заключающийся в проведении в просвет тонкой кишки через цекостому длинной трубки со множеством боковых отверстий.
Выполнение этого этапа требует хорошей помощи ассистента. Само по себе формирование небольшого свища на куполе слепой кишки не требует специального описания. Предварительно накладывают кисетный шов, окаймляющий отверстие, достаточное для введения трубки диаметром 0,6-0,8 см. Наиболее трудным моментом является ретроградное проведение трубки через илеоцекальный клапан.
Для этого ассистент берет в одну руку слепую кишку, а в другую подвздошную и расправляет илеоцекальный угол, слегка растягивая обе кишки в стороны. Хирург, нащупав жом, проводит через него трубку. Ассистент захватывает конец трубки и далее вместе с хирургом "в четыре руки" нанизывает на нее тонкую кишку на необходимом протяжении, после чего затягивает и завязывает кисетный шов на слепой кишке. Выполнение этой, казалось бы, простой процедуры иногда затруднено, так как трубка упорно "не хочет" проходить через жом.
Предусмотреть все возможные приемы ее проведения невозможно, наиболее результативный находят на месте. Ассистент при этом должен руководствоваться следующими правилами:
- не допускать образования большой петли в просвете слепой кишки;
- все время поддерживать конец трубки в просвете слепой кишки в состоянии "пружинящей фиксации" с небольшим изгибом; при этом конец трубки должен упираться в жом;
- как только конец трубки проскользнул в подвздошную кишку, ассистент прочно захватывает его, фиксируя трубку от обратного выскальзывания пальцем, прижатым через стенку кишки к выемке бокового отверстия трубки;
- если таким приемом провести трубку не удается, то через отдаленное боковое окно в ее просвет до конца вводят проводник (маточный зонд), и эту более жесткую конструкцию проводят в подвздошную кишку; ассистент удерживает трубку в просвете, фиксируя ее за последнее боковое окно, а хирург извлекает проводник.
Энтеропликация. При рецидивирующей спаечной непроходимости, требующей повторных операций, особенно при плоскостных сращениях, влекущих образование перегибов и "двустволок", иногда прибегают к операции энтеропликации (по Ноблю), которая должна обеспечить заданное фиксированное сращение кишечных петель в положении, исключающем спонтанные перегибы и рецидив непроходимости.
Предложено много вариантов энтеропликации, так как она не в полной мере оправдала возлагавшиеся на нее надежды. Тем не менее эта операция сохраняется в арсенале хирурга. Важным компонентом энтеропликации является широкая резекция большого сальника, являющегося источником большинства всех "неприятностей" при спаечной болезни.
Задачи ассистента при энтеропликации:
- при наложении шва "кишка-кишка" (рис. 84) удерживать сшиваемые петли в умеренно натянутом состоянии параллельно друг другу, вложив палец одной руки во внутреннюю часть изгиба кишки при переходе одной петли в другую и захватив двумя пальцами другой руки противоположный участок (конец) обеих петель;
- при наложении шва "брыжейка-брыжейка" развертывать наружу двумя руками параллельно расположенные кишечные петли, сближая между собой их брыжейки и поддерживая их в слегка натянутом состоянии, обеспечить хирургу доступ к корню и видимость мезентериальных сосудов;
- участвовать вместе с хирургом в планировании длины сшиваемых петель;
- по мере наложения швов укладывать правильными рядами в брюшную полость сшитые отделы и последовательно извлекать из нее свободные участки тонкой кишки.
84. Энтеропликация. Ассистент держит петлю для наложения швов -"кишка-кишка"
8.6. ОПЕРАЦИИ НА БРЫЖЕЙКЕ КИШЕЧНИКА
Удаление мезентериальных лимфатических узлов. При этом простом вмешательстве, обычно производимом в качестве биопсии, ассистент выпячивает лимфатический узел или группу узлов пальцем со стороны листка брыжейки, противоположного рассекаемому, показывая одновременно хирургу расположение мезентериальных сосудов. После удаления узла он помогает хирургу осуществить гемостаз и наложить швы на серозный листок брыжейки; в случае возникновения увеличивающейся гематомы - придавливает пальцем на протяжении поврежденный сосуд.
Удаление кисты брыжейки. Эти кисты имеют различное происхождение. Часто они не связаны с мезентериальными сосудами, и при вылущивании такой кисты ассистент осторожно выпячивает ее в сторону хирурга, смещая и как бы снимая с нее клетчатку с сосудами, "раздевает" кисту. При большой кисте вылущивание без перевязки и пересечения покрывающих ее сосудов не всегда удается и задачей ассистента является показ хирургу архитектоники мезентериальных сосудов по обе стороны кисты. Дальнейшие действия ассистента не требуют пояснения.
Резекция брыжейки. Операция производится при опухоли, исходящей из брыжейки или врастающей в брыжейку. Если отойти от магистральных сосудов не удается, то одновременно приходится резецировать здоровую кишку. При этой атипичной операции ассистент должен распластывать брыжейку по периферии опухоли, чтобы хирург мог четко определить границы иссечения тканей и сосуды, подлежащие перевязке. При такой операции оказывается весьма полезной "трансиллюминация" по М.З.Сигалу-выявление сосудистой сети вблизи охгухоли "на просвет" с помощью осветителя, который ассистент последовательно перемещает вокруг опухоли.
После иссечения опухоли ассистент совместно с хирургом оценивает состояние кишки. Если необходимость резекции кишки до удаления опухоли не вызывает сомнений, то ассистент по указанию хирурга пальцами пережимает сосуды, подлежащие перевязке, что дает возможность определить границы резекции кишки и выполнить ее единым блоком.
Мезосигмопликация. Операция Гаген-Торна применяется иногда как паллиативное вмешательство при долихосигме с тенденцией к образованию заворота. Она приемлема, если от резекции кишки по каким-либо причинам воздерживаются. Задачи ассистента при этой операции:
- извлечь сигмовидную кишку и, расправив брыжейку у корня, дать хирургу возможность рассечь рубцы, стягивающие в этом месте оба ее колена; именно эти рубцы способствуют завороту и образуются при каждом завороте, даже расправляемом с помощью сифонной клизмы; такие рубцы имеются на обеих поверхностях брыжейки; результатом их рассечения должно стать значительное расхождение между собой приводящего и отводящего колен сигмовидной кишки, которая вместо контура лиры должна приобрести Л-образный контур;
- широко распластать брыжейку сигмовидной кишки на всем протяжении, показывая хирургу медиальную ее поверхность и проходящие в ней сосуды, дать ему возможность провести несколько рядов параллельных гофрирующих швов по направлению от петли кишки к корню ее брыжейки; не затягивая нити, предоставить ему возможность провести такие же швы через латеральную поверхность брыжейки;
- ослабиЕ натяжение кишки, дать хирургу возможность последовательно с одной и с другой стороны связать концы нитей, после чего гофрированная брыжейка значительно укорачивается.
При значительной длине брыжейки целесообразнее производить мезосигмопликацию отдельными порциями, завязывая параллельные нити после 2-3 вколов иглы как с одной, так и с другой стороны брыжейки. При этом образуется несколько достаточно прочных параллельных горизонтальных складок, не деформирующих брыжейку и сосуды, но достигающих той же цели. Особенно важно сформировать эти складки, препятствующие сближению колен кишки, у самого их основания, чтобы сохранить вновь созданный П-образный ее контур.
