Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
(Впрочем, и экзо- и психогении специфичны лишь в сравнении между собою: эти различающиеся листвой деревья тоже растут, по-видимому, из одного «эндогенного» корня. Различия на поверхности модели целостного массива психической патологии не мешают экзо- и психогениям столь же плавно и непрерывно переходить во внутренние эндогенно обусловленные состояния. Подобные отношения хорошо прослеживаются, например, в случае эндогенных олигофрений известной хромосомной или генной этиологии: болезни Дауна, фенилкетонурии и т. д. Здесь та или иная болезнь диагностируется клинически по совокупности характерных, но второстепенных симптомов-маркеров. касающихся особенностей физического и психического склада и облика, но тяжесть случая, его «основная», «неспецифическая» патология определяется общими закономерностями эндопатогенеза.)
В этом нет ничего нового. Все это давно уже сказано теми же или похожими на то словами много лет назад — психиатрия в некоторых отношениях едва ли продвинулась вперед в течение последнего, «позитивно» и «дискриминативно» мыслящего столетия. Не могу отказать себе в удовольствии привести пространный отрывок из статьи A. Hoche 1912 г. — по-видимому самого пристрастного и ядовитого критика Э. Крепелина и всего нозологического направления в немецкой литературе; эта статья в нашей печати, кажется, так широко еще не цитировалась:
«Разложение постепенно накапливающегося огромного клинического материала на „формы“ было результатом не только чисто научной, но еще более — практической потребности, прежде всего — необходимости уметь хоть как-то предсказать судьбу больного в том или ином случае. Эта разделительная тенденция имела свои достижения — и значительные. Это прежде всего — деление на органические психозы и функциональные расстройства (о двойственном значении последнего термина мы будем говорить ниже). Психические болезни, обусловленные грубыми органическими воздействиями, были поделены далее на большое число специальных форм — некоторые из них уже теперь выглядят окончательными, другие позволяют надеяться на то, что станут таковыми в обозримом будущем. Назовем в качестве примера: отграничение идиотии, сенильных и атеросклеротических психозов, эпилепсии и т. д. Наиболее важный козырь и аргумент такого подхода, выдержавший испытания временем, — выделение прогрессивного паралича. Достигнутый здесь успех был настолько велик, что имел и нежелательные последствия, а именно — внушенную им неоправданную иллюзию, что нечто подобное может быть повторено со всяким иным клиническим единством в психиатрии.
Уже при разграничении органических и функциональных расстройств возникли трудно преодолимые трудности, вызванные прежде всего наличием промежуточной группы токсических психозов — единых в своей этиологии и совершенно различных по клинике заболевания.
Близкой к такому делению, но проведенной под несколько иным углом зрения была попытка разделить психозы на эндогенные и экзогенные. Развитие понятия дегенерации явилось успехом с биологической точки зрения, но еще больше затруднило и запутало психиатрические классификации. При группировке клинического материала по всем названным разделительным межам образовались круги, которые не охватывали всей патологии, но часто перекрывали друг друга.
Больше всего сложного и неясного (и с этим мы встречаемся в клинике ежедневно) — в проблеме функциональных психозов. Долгое время под ними подразумевались случаи, в которых мы не можем найти сегодня анатомический субстрат, хотя он, по нашим представлениям, безусловно наличествует. Теперь мы думаем иначе и под функциональными понимаем случаи, при которых анатомические расстройства попросту отсутствуют и потому не выявляются. Соответственно меняется и клинический взгляд на вещи — мы относим теперь к функциональным болезни, не ведущие к интеллектуальному снижению.
Все эти диагностические шатания подвержены еще и столь обычному для всякого научного поиска приливно-отливному движению. Та или иная точка зрения, научная конструкция или гипотеза, постепенно набирая силу и сторонников, достигают своей вершины — с тем, чтобы затем закономерно пойти на убыль. Так, в течение длительного времени любимицей психиатров была паранойя, затем — dementia praecox, теперь — маниакально-депрессивное помешательство. Всякий раз то или иное понятие вбирает в себя настолько широкий круг расстройств, что в практическом отношении, вообще-то говоря, совершенно все равно, каким термином он в ту или иную пору обозначается. Объем, высота и продолжительность диагностических волн в нашей науке зависели от влияния тех или иных профессорских голов и школ их последователей. Сегодня преобладает точка зрения, согласно которой вся огромная масса патологии — если она не обусловлена грубыми органическими или токсическими факторами и не относится к истерии или эпилепсии — распределяется между МДП и dementia praecox. Огромность таких сборных единств сама по себе — доказательство того, насколько бессмысленно искать в нем решающую формулу диагноза. Несмотря на это, клиницисты продолжают свои диагностические перетасовки, перемещают те или иные разновидности патологии из одной рубрики в другую и делают это с тем большим усердием и верой в свою правоту, чем меньше результатов приносит это занятие, которое я уже сравнил однажды с тем, когда перегоняют мутную воду из одного сосуда в другой, желая таким образом высветлить содержимое. В основе таких стараний лежит неколебимая убежденность в том, что в психиатрии возможно и необходимо искать и находить четкие, отграниченные, чистые, цельные формы патологии — уверенность в этом черпается из аналогий с внутренней медициной, упускающих из виду то, что взаимоотношения между симптомами и анатомическим субстратом в психиатрии и общей медицине совершенно различны, несопоставимы. Естественно возникающие по ходу работы сомнения пытаются рассеять успокоительными ссылками на объективные трудности исследования, а именно: необходимость больших чисел больных, недостаточная, даже в 30 и 40 лет, продолжительность наблюдения, наличие абортивных, смешанных, пограничных и переходных форм, затемнение клинической картины влиянием привходящего малоумия или психической дегенерации и т. д. и т. п..
Общая же и подспудная тенденция на деле такова, что число случаев, не поддающихся имеющимся в нашем распоряжении классификациям, постоянно растет, и исследователи, кажется, втайне уже склонны отказаться от этой задачи — нисколько не теряя при этом убежденности в правоте исходных позиций».
Эту инвективу в адрес нозологически ориентированной психиатрии можно цитировать и дальше: она весьма примечательна. (Что же касается изложенной далее позитивной программы, то здесь автор останавливает внимание читателя на проблеме психических конституций как преформирующего, предопределяющего развитие психического заболевания фактора и здесь обрывает свою речь: хочет, кажется, сказать больше, но не имеет для этого достаточно веских данных.)
Скепсис и общая направленность статьи близки к концепциям вырождения Мореля и «единого психоза» авторов текущего столетия. Первая выгодно отличается от второй тем, что устанавливает определенный «количественный» порядок в хаосе наследственной патологии: «лестницу» психических расстройств, нисходящую по мере нарастания тяжести наследственных изменений и «глубины вырождения» (P. Pichot). Этот «градационный» взгляд на вещи никогда не уходил из поля зрения психиатров и незримо присутствовал едва ли не во всех общих построениях и вольных и невольных констатациях и интерпретациях самых различных фактов: в учении J. Jackson о послойном строении психики и ее последовательной «диссолюции» или, например, в делении синдромов по степени тяжести «поздним» Крепелином. Мы хотим напомнить в этой связи известную схему А. В. Снежневского регистров психической патологии. Она приводилась автором дважды: в известной статье о нозологической специфичности психопатологических синдромов (1) и в главе Руководства по психиатрии (2), посвященной общей психопатологии. Схема эта выверена опытом наблюдения большого числа случаев и подтверждена изучением динамики психических расстройств у отдельных больных — она справедлива, но если это так, ее можно исследовать на применимость в других «сходных» или «близких» ситуациях. Природа экономна в своих решениях, и если какая-то закономерность верна, то ее обычно находят «по соседству» — на иных этапах и уровнях развития того же феномена, того же системного целого. Если взглянуть на ту же схему с точки зрения популяционной психиатрии, где единицей наблюдения являются не отдельные больные, а их множества, то нетрудно заметить, что перед нами не только ряд синдромов-болезней, утяжеляющихся по мере «углубления» индивидуальной патологии, но и ряд последовательно утяжеляющихся наследственных состояний, наблюдающихся в населении и имеющих в существующей систематике вид независимо существующих нозологических единств или «кругов наследования». Ее, иначе говоря, можно использовать в качестве модели «единого психоза вырождения» на нынешнем клиническом уровне (не слишком, впрочем, отличающегося от морелевского).
