Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
Изолированная оценка источников анамнестических данных необходима прежде всего потому, что этот метод легче других поддается анкетированию — видимо неизбежному (как этап исследования) во всех действительно массовых обследованиях населения.
Вместо послесловия. Некоторые общие соображения по поводу полученных данных
Предметом психиатрических эпидемиологических исследований является психическая патология населения в ее целостности и совокупности. Современные исследования в психиатрии, равно как и в остальной медицине, ведутся преимущественно в рамках отдельных нозологических единиц и их изолированных аспектов, что само по себе неизбежно ввиду огромного объема накопленных в отдельных областях знаний. Целостный подход к предмету при таком дроблении неизбежно теряется или если сохраняется, то в некоем застывшем виде и на школьном уровне. Развитие общего взгляда на вещи между тем не менее важно чем освоение частностей, так как он неизбежно меняется по мере накопления отдельных знаний, а следование старым структурным принципам при далеко зашедших вперед разработках частных проблем чревато накоплением системных ошибок и анахронизмов, могущих серьезным образом повлиять на развитие науки в целом.
Такова, так сказать, преамбула. Надо заметить, что совокупный, целостный подход к психическим болезням свойственен не только популяционному, но и некоторым другим разделам психиатрии: общей психопатологии, психофармакологии, судебной и трудовой экспертизе и т. д… Популяционные обследования близки к общей психопатологии и выгодно отличаются от других названных разделов психиатрии тем, что изучают не ее изолированные аспекты, не лечебное и иное применение, а психические заболевания как таковые, как природный феномен — они поэтому ближе к биологии, к естественным наукам, изучающим предмет per se ради него самого, а не его приложения к практике.
Вопрос можно поставить и иначе. Единица традиционного врачебного исследования — индивид, реже, в эпидемиологии, изучающей влияние того или иного вредного средового фактора — обособленные людские коллективы. Предмет эпидемиологических работ — само население, популяция или, если говорить шире, человечество, человек как вид. Врачу-практику такая постановка проблемы может показаться непомерно большой и даже вздорной, но врачу-биологу — вполне естественной. Именно в единице счета и наблюдения скрывается, возможно, в конечном итоге камень преткновения психиатрической науки: без подхода к человеческой расе как к единому целому, страдающему в разных своих семьях и их членах различными проявлениями того или иного или чаще — одного и того же заболевания, трудно сдвинуться с места в изучении проблемы, поскольку ускользают общие закономерности, видимые только на популяционном уровне. Здесь, в частности, совершенно иную меру и цену получают использующиеся во врачебном обиходе нозологические разграничения, которые нужны более всего или почти исключительно практику и (во всяком случае, в области эндогенной патологии) представляют собой возведение в абсолют отдельных сторон единого феномена, который в действительности представляет собой нечто подобное большому объему или спирали. непрерывно и плавно изменяющимся во времени и пространстве. В большинстве диагностических единиц мы имеем дело, по сути дела, с «овеществлением терминов», их, говоря философским языком, гипостазированием, расширенным толкованием, придачей им характера обособленности, вырванной из контекста непрерывной реальности. Дискретность слов, дробность словаря не раз вводили людей в подобное заблуждение, побуждая смотреть на единый в своих проявлениях мир как на состоящий из разрозненных и независимых единиц, — подобный взгляд на вещи можно сравнить с фасеточным зрением насекомого или, усиливая сравнение и меняя местами объект научного процесса и его субъекта, с практикой энтомолога, убивающего бабочек для их последующего дифференцирования и классифицирования.
Для воссоздания целостной и непрерывной картины предмета необходимо его возможно более полное описание — это иной аспект той же проблемы. Общий объем психической патологии описать трудно, но, в отличие от других медицинских дисциплин, возможно. Трудно — потому что до сих пор нет общепринятой систематики и иногда — даже терминологии наблюдаемых феноменов, и нужно постоянно прибегать к их словесной передаче; реально — потому что такой перевод осуществим: психиатрия снабжена для этого ни с чем не сравнимыми диагностическими и описательными средствами. Бедность психиатрии вообще — обратная сторона ее богатства. Если сопоставить массив патологии, выявляемой психиатрами и, например, терапевтами, то в случае психиатрии его можно сравнить с горным рельефом на дне высохшего моря, где все переходы от вершин к перешейкам, от высоких плато к равнине, шаг за шагом, в каждой точке поверхности доступны, уже описаны или могут быть прослежены в ближайшем будущем. Такой же массив терапевтической патологии можно сравнить разве только с подводными горами: с единичными торчащими из воды пиками, с островами, лежащими врозь, или цепями и позволяющими лишь догадываться по их расположению о том, что происходит под поверхностью моря. Методы терапевтического исследования, особенно в отношении стертых форм, предрасположений, конституциональной патологии и пр., в сравнении с психиатрическими, грубы, нечутки, неинформативны. Во многом именно поэтому терапевты не знают диагностических сомнений, которые уже в течение двух веков так терзают психиатров; для терапевтов любая из таких торчащих из воды вершин: инфаркт миокарда, острый бронхит, цирроз печени — безусловны, неоспоримы и неприкасаемы, как священные коровы Индии. Но такая систематика носит безнадежно прагматический, утилитарный характер, и психиатрия оказывается единственной из медицинских наук, способных и стремящихся воссоздать единую картину и далее — естественную классификацию наблюдаемых расстройств: она имеет для этого наиболее выгодную начальную позицию в предстоящей гонке на опережение.
Дело, конечно, не в особой одаренности психиатров как диагностов, а в том, что психические расстройства, отклонения, малейшие оттенки психических состояний и т. д. имеют самое существенное, жизненно важное значение не только и не столько для врачей, сколько для людей в целом. Все, хотят они того или нет, являются психиатрами, и словарь любого народа содержит бесконечное множество слов, обозначений, оборотов речи, пословиц и пр., которые если не являются психиатрическими терминами, то безусловно — средствами познания и идентификации всех возможных аномалий и нюансов психического состояния. Именно этот инструментарий и составляет богатство психиатрии, оставляющее далеко позади себя все так называемые объективные медицинские методы: психиатрия предсуществует в человеческой культуре и ею, в буквальном смысле слова, выстрадана.
Методологически наиболее важным в популяционной психиатрии является, по-видимому, сопоставление и соотнесение всех случаев выявленной патологии в единое целое: независимо от их «нозологической» принадлежности и на основании этого — составление единой карты психической заболеваемости (или иных более сложных, многомерных ее моделей). Самый простой способ такого «картирования» — поиски континуальных рядов «смежных» форм патологии. При первом, «плоскостном», приближении к истине возможны, грубо говоря, два варианта разброса психической патологии: в одном случаи ложатся более или менее кучно, изолированными гнездами, в другом — связаны непрерывными, плавно меняющимися рядами с множественными промежуточными формами или фазами-стадиями единого процесса и явления. В общем и целом экзо- и психогении как класс могут быть отнесены к первому типу патологии, эндогении — ко второму. Действительно, очень сложно спутать клинически ясно обозначившиеся алкогольную, травматическую, сосудистую и пр. энцефалопатии: между ними возможны комбинированные формы, образованные совместным действием двух и более патогенных факторов, но истинные переходные формы отсутствуют. То же — при психогениях: нужно только делить их по роду травмирующих ситуаций, а не по ведущему синдрому, как это делается. Тогда нетрудно отличить депрессию после утраты ребенка не только от бракоразводной любви-ненависти, но и от депрессии вследствие смерти иного родственника: родителей, сестры, брата и т. д. В обоих случаях: и экзо- и психогений — однообразие болезни порождается сходством или идентичностью внешних по отношению к больному обстоятельств: они моделируют, «лепят» болезнь, придают ей характерный вид и причинно-следственную специфичность, которую практики могут положить в основу дальнейшего деления этого класса патологии. То же наблюдается в остальной медицине, где, например, различные инфекции изолируются и идентифицируются благодаря специфичности действия вызывающих их микроорганизмов, но такие нозологические единства, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, коллагенозы и т. д. (то есть основная масса человеческих заболеваний), состоят из множества взаимосвязанных и плохо разделяющихся между собою форм и подвидов. (Если в такой ситуации у исследователя существует ясность относительно формальной классификации расстройств, то она — от бедности клинических наблюдений или их одномерности: это произойдет, например, если главным клиническим симптомом и наиболее важным показателем тяжести течения сахарного диабета считать гипергликемию и не знать или игнорировать иные признаки заболевания.) То же — в психиатрии эндогении, где, по сути дела, нет отдельных болезней, а есть непрерывные феноменологические ряды от одного заболевания к другому, где в середине ряда невозможно уверенно отнести случай к тому или иному его полюсу: олигофрении-шизофрении, олигофрении-эпилепсии, шизофрении-эпилепсии, шизофрении-циркулярной патологии и т. д. Все попытки провести в популяции четкие границы между «разными» эндогенными болезнями и тем более — выявить независимые формы течения «внутри отдельных заболеваний» являются пустой тратой времени. Больше того, у одного и того же больного мы находим симптомы многих нозологических форм, «разноименные» пласты патологии, существующие порознь или соединяющиеся воедино в цельном сплаве сложного синдрома: нозологический нож режет по-живому не только совокупности больных, но и отдельные случаи, так что приходится по E. Bleuler (цитируем по А. Л. Эпштейну1), «спрашивать относительно каждого человека не о том, шизоиден он или нет, а насколько он „шизоиден“» (соответственно — «эпилептоиден», «дебилен», «тимопатичен» и т. д.) Психиатрическая систематика эндогений: та, что имеется в нашем распоряжении. — подобна определению сторон света, а не составлению на месте топографической карты: стороны света тоже реальны и непосредственно привязывают объект к местности, но ориентируют они нас через относительные величины — долготу и широту: координаты, условно отсчитываемые от произвольно выбранных точек.
