Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
В большой группе неоперированных (219 больных) с неязвенными кровотечениями смертность была сравнительно низкой — всего 8,2 %. Но и в эти 18 случаев вошли совершенно безнадежные случаи кровотечений из аневризмы аорты, раковой опухоли пищевода и пролежней от проглоченных зубных протезов.
Что же касается исходов наших резекций при кровоточащих язвах, то есть надежда на дальнейшее улучшение получаемых результатов. Такое улучшение уже наметилось и главным образом благодаря массивным послеоперационным трансфузиям крови. Мы стали применять такие переливания с конца 1936 г., и результаты сказались, по-нашему, ощутимо. В самом деле, если за все 10 лет (1933–1942) 292 резекции дали 43 смертельных исхода, т. е. 14,7 %, то по периодам цифры будут несколько различны: в 1933–1936 гг. — 154 резекции с 26 смертельными исходами, т. е. 16,8 %, в 1937–1942 гг. — 138 резекций с 17 смертельными исходами, т. е. 12,3 %.
* * *В какой мере массивные трансфузии крови могут поднимать силы больных, находящихся у последней черты, на грани смерти, можно судить по тому, что среди наших оперированных по поводу желудочных кровотечений удалось спасти несколько больных, у которых острейшая анемия развилась на фоне кахексии при раке желудка. Вот два примера.
Рис. 45. Профузное кровотечение. Рак желудка.
В нашу клинику был доставлен больной в очень тяжелом состоянии. В 43 года он выглядел шестидесятилетним стариком, был бледен, как мертвец; гемоглобина у него было лишь 18 %, эритроцитов 1 010 000. В течение 11 суток кровавая рвота и дегтеобразный стул. Выраженная эмфизема легких и острый бронхит с огромным количеством мокроты. Заметная одутловатость лица и сильный отек обеих ног. Пульс очень слабый, 110–115.
Состояние больного было почти безнадежным. Оперировать его при обычных ресурсах крови было бы делом совершенно отчаянным, тем более что не исключалась возможность рака желудка. Группа крови у больного была 0. В моем распоряжении имелось 1350 мл трупной крови 22-суточной консервации и еще 1,5 л только что собранной крови, но не проверенной на реакцию Вассермана (рис. 45).
Под местной анестезией была вскрыта брюшная полость и действительно обнаружен большой антральный рак желудка. Субтотальная гастрэктомия типа Полиа-Гофмейстра. Капельным методом в течение дня была влита проверенная кровь в количестве 1350 мл, к вечеру крови больше не было. Хотя состояние больного заметно улучшилось, а гемоглобин поднялся до 33 % и при 2 150 000 эритроцитов, шансы на конечный успех были все еще ничтожны. Не вынимая канюли, поддерживали капельное вливание физиологического раствора, чтобы умерить жажду больного.
Утром общий вид больного много свежее: живот мягкий, пульс отличный, мочи много. Но больной положительно задыхался от кашля, выхаркивая массу зеленой мокроты. Было опасение, что брюшная рана разойдется. Но еще более можно было опасаться за деятельность перерожденной мышцы сердца. Вопреки отговорам ассистентов я продолжал капельное солевое вливание, ободряемый обилием мочи у больного и ожидая ответа по поводу трупной крови, проверявшейся на реакцию Вассермана. За день больной получил еще 3 л солевого раствора внутривенно, а к вечеру был получен благоприятный ответ относительно крови. За ночь было перелито 1,5 л трупной крови, а на утро больной стал неузнаваем: розовый, пульс отличный, мягкий живот, прекрасное самочувствие. Просит есть. Гемоглобина 53 %, эритроцитов 2 980 000. Кашель быстро уменьшился. Гладкое выздоровление.
В заключение приведем еще один яркий пример.
Больной 32 лет, поступил 19/XII 1937 г. на 8-е сутки повторного желудочного кровотечения. Гемоглобина 23 %. Через сутки гемоглобин, вследствие нового кровотечения, упал до 17 %. Было перелито 450 мл трупной крови группы А(II): у больного была группа крови AB(IV). Общее состояние больного временно улучшилось, но появились резкие боли в полдожечной области, сопровождавшиеся значительной ригидностью брюшной стенки.
24/XII новое кровотечение: гемоглобин упал до 15 %. Больной задыхается, ему непрерывно дают кислород. Перелито 700 мл трупной крови группы А (II), что подняло процент гемоглобина до 23. Однако появилось новое кровотечение, и больной извергнул с рвотой много алой крови. 27/XII сделана еще одна трансфузия крови, на сей раз группы АВ (IV), в количестве 750 мл. 29/XII резкое усиление болей и настолько значительное напряжение брюшной стенки, что, предполагая перфорацию, пришлось оперировать.
Так оно и оказалось. Вскрыв живот под местной анестезией, мы обнаружили прободение в центре громадной раковой опухоли, прораставшей в брыжейку поперечноободочной кишки. На краю перфорационного отверстия оказался активно кровоточащий сосуд, который пришлось отдельно лигировать, прежде чем зашивать прободное отверстие, надвигая на него дупликатуру желудочной стенки. Ввиду тяжелого общего состояния больного и прорастания опухоли в брыжейку поперечноободочной кишки пришлось ограничиться передней гастроэнтеростомией с брауновским энтероанастомозом (рис. 46).
Сразу после операции перелито капельным методом 2800 мл трупной крови группы А(II) и AB(IV), что подняло процент гемоглобина до 63. Самочувствие больного заметно улучшилось. Однако, ввиду чрезвычайного его истощения и опасения за прочность швов на желудке и соустьях, решено поднять силы и резистентность организма больного дополнительными переливаниями крови. В новогоднюю ночь капельным методом было введено еще 1700 мл трупной крови группы АВ (IV). Новый год больной встретил, правда, в постели, но процент гемоглобина к этому времени достиг 75, а в ближайшие дни еще более увеличился. Больной уехал в деревню 9/I. При выписке гемоглобина было 79 %, эритроцитов 5 030 000; в общей сложности больному было перелито 6400 мл трупной крови.
Рис. 46. Больной С., 32 лет. Рак желудка. Профузное кровотечение. Прободение.
Число подобных примеров ныне исчисляется многими десятками. Массивные капельные трансфузии крови сыграли первостепенную роль в обеспечении благополучных исходов резекций, производимых у больных с предельными степенями анемии. В этом смысле работы Мариотта и Кеквика вызвали целый переворот. Но истекшие годы и накопившийся опыт позволили внести две существенные поправки.
Во-первых, выяснилось, что далеко не часто нужны эти гигантские многолитровые трансфузии. В громадном большинстве случаев можно обойтись 1,5–2—2,5 л крови приблизительно из следующего расчета: по 0,5 л на каждые дополнительные 10 % гемоглобина, чтобы после окончания послеоперационной трансфузии уровень гемоглобина был не ниже 40–50 %.
Второе — необязательно вводить эту кровь капельным методом, что требует специальной аппаратуры для взбалтывания оседающих эритроцитов поступающими кислородными пузырьками. За последние годы мы вполне успешно заменяем эту кропотливую и капризную методику повторными переливаниями крови по 500–750—1000 мл с промежутками в 6—12 часов между трансфузиями. Технически это проще, а результаты определяются количеством перелитой крови.
За годы Великой Отечественной войны и послевоенный период опыт наших клиник в Институте имени Склифосовского значительно возрос. Эти отчетные данные собраны в диссертации Б. С. Розанова, и я мог воспользоваться ими для своего доклада на XXV съезде хирургов в октябре 1946 г.
За время с 1943 г. по июнь 1946 г. было принято 3 358 больных с острыми желудочно-дуоденальными кровотечениями. Из них 3 232 были оперированы, а 126 лечились консервативно. Мы уже видели, что среди леченных консервативно умерло 34 человека, т. е. 27 %, и подробно анализировали степень риска для каждой возрастной группы.
Теперь мы уточним исходы консервативной тактики в зависимости от причины кровотечения, ибо клиническое наблюдение и данные аутопсий показали, что у 83 и 126 неоперированных больных источником кровотечения были язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а у 43 больных острые кровотечения обусловливались другими причинами, Эти 43 неязвенных кровотечения были вызваны следующими болезнями:
Рак желудка……………………………….. 10
Варикозные расширения вен пищевода при циррозе печени……………… 1
Спленомегалия, портальный тромбоз…………… 1
Гемофилия и болезни крови…………………. 2
Гипертония………………………………… 1
Резко выраженный артериосклероз…………… 3
Язвенный гастрит…………………………… 25
Эти 43 неязвенных кровотечения дали только четыре смертельных исхода, т. е. 9,8 %. Тогда на остающиеся 83 случая истинных язвенных кровотечений приходится 30 смертельных исходов, что составляет 36 %.
Таблица 22 Операции при желудочных кровотечениях с 1943 г. по июнь 1946 г.
Характер операции В межуточном периоде В разгар кровотечения Итого Всего оперативных вмешательств В том числе «операция отчаяния» Число операций Число смертельных исходов Число операций Число смертельных исходов Число операций Число смертельных исходов Число операций Число смертельных исходов Бильрот I 19 2 44 8 6 2 63 10 Финстерер 30 2 131 15 32 11 161 17 Всего резекций 49 4 175 23 (13,2 %) 38 13 224 27 (12 %) Иссечение — — 1 1 — — 1 1 Пробные лапаротомии — — 5 1 — — 5 1 Паллиативные операции 1* — 1** 1** — — 2 1** Всего 50 4 182 26(14,2 %) 38 13 232 30(12,5 %)* Спленэктомия при болезни Банти.
