Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
За время с 1943 г. по июнь 1946 г. было принято 3 358 больных с острыми желудочно-дуоденальными кровотечениями. Из них 3 232 были оперированы, а 126 лечились консервативно. Мы уже видели, что среди леченных консервативно умерло 34 человека, т. е. 27 %, и подробно анализировали степень риска для каждой возрастной группы.
Теперь мы уточним исходы консервативной тактики в зависимости от причины кровотечения, ибо клиническое наблюдение и данные аутопсий показали, что у 83 и 126 неоперированных больных источником кровотечения были язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а у 43 больных острые кровотечения обусловливались другими причинами, Эти 43 неязвенных кровотечения были вызваны следующими болезнями:
Рак желудка……………………………….. 10
Варикозные расширения вен пищевода при циррозе печени……………… 1
Спленомегалия, портальный тромбоз…………… 1
Гемофилия и болезни крови…………………. 2
Гипертония………………………………… 1
Резко выраженный артериосклероз…………… 3
Язвенный гастрит…………………………… 25
Эти 43 неязвенных кровотечения дали только четыре смертельных исхода, т. е. 9,8 %. Тогда на остающиеся 83 случая истинных язвенных кровотечений приходится 30 смертельных исходов, что составляет 36 %.
Таблица 22 Операции при желудочных кровотечениях с 1943 г. по июнь 1946 г.
Характер операции В межуточном периоде В разгар кровотечения Итого Всего оперативных вмешательств В том числе «операция отчаяния» Число операций Число смертельных исходов Число операций Число смертельных исходов Число операций Число смертельных исходов Число операций Число смертельных исходов Бильрот I 19 2 44 8 6 2 63 10 Финстерер 30 2 131 15 32 11 161 17 Всего резекций 49 4 175 23 (13,2 %) 38 13 224 27 (12 %) Иссечение — — 1 1 — — 1 1 Пробные лапаротомии — — 5 1 — — 5 1 Паллиативные операции 1* — 1** 1** — — 2 1** Всего 50 4 182 26(14,2 %) 38 13 232 30(12,5 %)* Спленэктомия при болезни Банти.
** Зашивание язвы, перфорировавшейся на фоне длительного кровотечения при глубокой анемии и далеко зашедшего перитонита; больной погиб.
Вот какую цифру смертности надо помнить для сравнения наших операционных исходов, полученных при 232 операциях этой последней серии, среди которых язву не удалось найти только в 5 случаях. Распределение умерших после операции по возрастным группам мы приводили уже в табл. 16 на стр. 255. Рассмотрим теперь исходы наших операций в зависимости от клинической оценки случаев, т. е. в соответствии с делением на три группы: операции в межуточном периоде, операции в разгар кровотечения и, наконец, «операции отчаяния» (табл. 22). Естественно ожидать в каждой из этих групп весьма различные непосредственные исходы наших вмешательств.
Четыре смертельных исхода на 50 операций в «межуточном периоде» нельзя считать плохими результатами. Ведь среди больных были и очень анемичные, и очень старые, которых мы не решились оперировать сразу, ибо они поступили на 3—5-е сутки и даже позже, но, к счастью, не попали в группу «операций отчаяния», т. е. не были оперированы при возобновившемся профузном кровотечении в бессознательном состоянии.
Среди оперированных по поводу острого кровотечения в одном случае была найдена язва в стадии несомненного ракового перерождения; другой раз имелась также дегенерировавшаяся язва малой кривизны плюс ранее наложенная гастроэнтеростомия; в третьем случае кровотечение из язвы сочеталось с наличием пептической язвы соустья.
Учитывая эти дополнительные трудности, можно сказать, что группа оперированных по поводу острого кровотечения дала вполне сносные исходы. Ведь 12 % смертности в три раза меньше 36 % в группе больных с язвенными кровотечениями, леченных консервативно.
Что же касается «операций отчаяния», то 66 % выздоровлений для этой группы moribundorum — результат весьма утешительный. Даже эта наивысшая операционная смертность — 34 % — все же ниже упомянутой контрольной, т. е. 36 % при консервативном лечении.
Если суммировать итоги обеих наших серий, то получаются следующие результаты (табл. 23).
Таковы итоги. Поскольку они отражают многолетние усилия и определившуюся тактику в течение почти полутора десятков лет и представлены 500 резекциями, результаты эти можно было бы рассматривать как довольно убедительные. Другое дело, как их расценивать. Но совершенно неправильно было бы составлять суждение по общим итогам, игнорируя дифференцированную оценку каждой из трех групп операций.
Таблица 23
Характер операции В межуточном периоде В разгар кровотечения «Операция отчаяния» Итого Число операций Число смертельных исходов Число операций Число смертельных исходов Число операций Число смертельных исходов Число операций Число смертельных исходов Резекция 173 13 (7,5 %) 272 32 (11,8 %) 61 22 (36 %) 506 67 (13,2 %) Прочие операции 12 1 20 7 6 4 38 12 Всего 185 14 292 39 (13,4 %) 67 26 544 79 (14,5 %)Мы видим, что общая смертность 14,5 % очень близка, почти совпадает со смертностью при резекциях в разгар кровотечений, т. е. самой главной и самой многочисленной группой на нашем материале. А эти общие итоги, с одной стороны, улучшаются благодаря незначительной смертности в группе операций межуточного периода и чрезвычайно отягощаются небольшой группой «операций отчаяния». Совершенно очевидно, что если ставить себе целью улучшать операционные статистики, то надо оперировать не слишком старых людей в первые 48 часов после начала кровотечения и отказываться от «операций отчаяния», которые дают 36 % смертности.
Да, таким способом можно улучшить свои операционные отчеты за счет повышения смертности в группе лечащихся консервативно. Ведь если бы мы отказались оперировать 60 наиболее тяжелых больных, то весьма улучшили бы операционную статистику, сократив число смертей примерно на двадцать, но увеличив смертность в группе леченных консервативно на 20, 30, а может быть, и на 40 человек.
