Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Побаиваемся мы оперировать самых глубоких стариков. При язвенном кровотечении глубокие старики имеют же шансы выздороветь самостоятельно!
Вопросы эти столь же медицинские, сколько философские, а решаются они врачами и хирургами по-разному, в зависимости от собственного возраста и личного миросозерцания.
Хирурги — оптимисты. Мы верим в свое искусство и достаточно разработали научную часть. И если диагноз язвы несомненен или высоко вероятен, если больной мужчина средних лет или постарше, то лучше полагаться не на счастье и случай, а на надежные возможности своевременной операции и объемистых последующих трансфузий крови. В этом я абсолютно убежден и сам, и эту тактику я уверенно рекомендую всем тем хирургам, которые вполне освоили технику желудочных резекций, для случаев выше средней тяжести.
Таким образом решаются оба главных вопроса: о безусловных показаниях к консервативному лечению и о случаях, подлежащих операциям. Остается, к сожалению, не столь уж малая группа больных, у которых упущен срок операции. Все равно, кто тому виной: беззаботные родственники, недостатки медицинского обслуживания, упрямый отказ самого больного или, что хуже всего, убежденность терапевта в бесполезности и опасности операции, — повторяю, безразлично почему данного больного привозят в хирургическое отделение на 3—5-е сутки кровотечения с 20–15 % гемоглобина.
Как лучше поступать в таких случаях, мы сейчас увидим.
* * *Если не хотят полагаться на счастье в надежде, что крупный аррозированный сосуд самостоятельно и окончательно тромбируется, а решаются на операцию, то единственным рациональным мероприятием является типичная частичная гастрэктомия.
Перевязки четырех желудочных артерий не могут обеспечить гемостаз вследствие необыкновенно богатого развития внутрижелудочных анастомозов и обширной связи как с селезеночной артерией через vasa gastrica ebreves, так и с a. mesentericasuperior через a. pancreatico-duodenalis inferior. Это было в полной мере доказано наливками с рентгенологическим контролем на трупах, специально проведенными А. А. Бочаровым, который предварительно лигировал все артериальные магистрали желудка.
Обкалывать все сосуды вокруг самой язвы можно только на передней стенке, где кровоточащих язв почти никогда не бывает. Обкалывать высокие язвы малой кривизны и низкие медиальные язвы двенадцатиперстной кишки невозможно ни снаружи, ни сквозь разрез в передней стенке. В табл. 20 перечислены все операции, сделанные за 10 лет (1933–1942).
Таблица 20
Оперировано в холодном периоде Умерло Оперировано с острыми кровотечениями Умерло «Операция отчаяния» Умерло Всего Умерло Общее количество операций 131 10 152 26 29 13 312 49 (15,7 %) Из них: резекции 124 9 134 21 23 9 281 39 (13,8 %) паллиативные операции — — 11 3 5 4 16 7 (43,7 %) пробные лапаротомии 7 1 7 2 1 — 15 3 (20 %)В этой таблице нет специального разделения на язвенные и неязвенные кровотечения. Понятно, что 15 пробных лапаротомий с тремя смертельными исходами соответствуют диагностическим ошибкам, а 16 паллиативных операций говорят о встреченных непреодолимых технических трудностях или о катастрофическом ухудшении состояния больных во время операций; они дали 7 смертельных исходов.
Наибольший интерес представляет 281 резекция с 39 смертельными исходами, т. е. 13,8 %. Как видно из табл. 20, эта цифра складывается из трех отдельных групп.
Первая группа — 124 резекции при стихшем кровотечении, т. е. в межуточной стадии. Здесь было много больных, оперированных в стадии многодневной глубочайшей анемии, когда гемоглобин снижался до 15 и даже 12 %. Тут же встретилось много стариков, которых мы не решились бы оперировать в разгар кровотечения. Учитывая все это, наши 9 смертных случаев на 124 гастрэктомии можно считать неплохим результатом.
Вторая группа — 134 резекции, сделанные в полном разгаре кровотечения. Тут мы избегали оперировать очень старых больных, за исключением тех, кто выглядел моложе своих лет. Зато как по степени анемии, глубине коллапса, так и по техническим трудностям операций, вследствие переполнения желудка кровяными сгустками, все эти случаи были тяжелыми, а исходы операций могли бы считаться удовлетворительными, если бы из 21 случая со смертельным исходом исключить 4 случая, в которых смерть наступила совершенно случайно. Так, одна женщина умерла через 6 дней после операции от инфаркта миокарда; в брюшной полости все было в полном порядке. Еще один мужчина погиб через неделю после операции при явлениях сепсиса с тяжелой желтухой; на секции был обнаружен гнойный холецистит с камнями, обтурация общего желчного протока камнем и газовая инфекция печени и селезенки. Двое больных погибли вследствие технических ошибок при переливании крови: один — от воздушной эмболии, установленной в момент переливания и подтвержденной на секции, другой — от типичного гемолиза. Эти случаи утяжеляют общий исход операций, причем два последних случаях могут дать справедливые поводы для упреков. Но эти несчастные случаи правильнее было бы рассматривать отдельно, чтобы они совершенно понапрасну не отягощали общих исходов.
Последняя группа названа нами «операциями отчаяния». Это те случаи, когда после неоправдавшихся надежд на консервативное лечение или действие гемостатических переливаний крови больных брали на стол без пульса, почти всегда без сознания и в таких степенях анемии, что надеяться можно было не столько на операцию, сколько на чудо. Я приведу хотя бы два примера для того, чтобы стало ясно, что в такой группе случаев только 9 смертей на 23 гастрэктомии могут считаться очень хорошим результатом. Без этих «операций отчаяния», вероятно, подавляющая часть больных погибла бы.
Судите сами.
Семнадцатилетний беспризорный пробирался из Киева зимой на буферах и подножках поездов. «Путешествие» длилось 5 дней на сильном морозе. Все эти дни он почти ничего не ел. В Москве, очутившись почему-то на Казанском вокзале, он сразу съел килограмм черного хлеба, а затем был подобран там же в лужах кровавой рвоты. Вызванная карета скорой помощи привезла его к нам в клинику 25/II 1932 г.
Истощен до крайности: физически недоразвит и выглядит пятнадцатилетним: восковидная бледность, цианотичен, пульс малый, частый, гемоглобина 21 %. Утром 26/II кровавая рвота; перелито 300 мл трупной крови. Пульс поднялся, больной порозовел. Опять возник вопрос об операции, от которой отказались накануне ввиду крайней слабости больного, его возраста и сомнительности диагноза язвы. День прошел благополучно, но в ночь на 27/II наступил тяжелый коллапс: больной без сознания, пульса нет, зрачки широкие. Anus парализован, под больным испражнения — жидкие дегтеобразные массы. Перелито еще 150 мл трупной крови. Пульс вернулся, сознание тоже. Днем 28/II больной выглядит ужасно: лимонно-желтая кожа, цианоз губ, в полусознании, гемоглобина 17 %. Под утро 1/III снова рвота алой кровью. Агонирует, чейнстоксово дыхание; пульс еле прощупывается лишь на сонной артерии.
Рис. 42. Больной Ш., 17 лет. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки.
В нашем распоряжении имелось около 1,5 л подходящей трупной крови. Больному влили 350 мл и взяли полумертвое тело на операционный стол. Почти без анестезии была сделана лапаротомия. Обнаружена громадная каллезная язва двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в поджелудочную железу. Аррозия a. gastro-duo-denalis. Сделана довольно трудная резекция типа Финстерера. Тут же, на операционном столе, до зашивания живота, перелито 1100 мл той же трупной крови. Пульс стал превосходным, цианоз исчез, больной порозовел (рис. 42).
3/III самочувствие прекрасное, гемоглобина 27 %. Накормили впервые после девятисуточного голодания. Дальнейшее течение без осложнений. Гемоглобин быстро нарастал. Аппетит «волчий». На 1/IV гемоглобина 47 %, эритроцитов 2780000. Выписан 24/IV с 64 % гемоглобина и 4240000 эритроцитов.
