Инга Заболотных - Болезни суставов
При наличии у пациентов язвенной болезни, гастродуоденита или эрозивного гастрита рекомендуют прием артротека (сочетание диклофенака с миопростолом, пополняющим запасы простагландинов, которые защищают слизистую желудка). Аналоги простагландина Е1 (мизопростол и риопростол) сами обладают активностью НПВП при отсутствии свойственных последним осложнений. Рекомендуют через 14 дней приема НПВП внутрь переходить на применение их гелей (вольтарен-эмульгель, ревмонгель, этогель, алором, перклюзоновая мазь). Существенно улучшает эффект гелей добавление к ним раствора ДМСО.
Необходимо учитывать, что полное снятие болевых ощущений при периартритах опасно, так как может способствовать чрезмерной перегрузке околосуставного аппарата. Длительный прием НПВП, особенно в пожилом возрасте, противопоказан вследствие возможных осложнений (кровотечения, гранулоцитопения, артериальная гипертензия). Кроме того, у пациентов старших возрастов возникает возможность ускоренного развития ОА, так как, уменьшая выработку простагландинов, НПВП нарушают местный кровоток, питание хондроцитов и продукцию протеогликанов.
Уменьшают осложнения терапии нестероидные анаболические вещества — витамины В6, В12, В15, метилурацил, оротовая, аспарагиновая, фолиевая кислоты. Снижает проницаемость сосудистой стенки, а следовательно, способствует уменьшению отечности слизистых и серозных сумок витамин С (по 0,5 г/сут), лучше усваиваемый при параллельном приеме с витамином Р (рутином), по 1 таблетке 3 раза в день.
Уменьшают воспалительный процесс, отечность тканей антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил), которые можно использовать и как седативные средства. При нежелательности последнего эффекта можно назначить диазолин, фенкарол, трексил или фенистил. Их прием противопоказан при глаукоме.
Санацию очагов хронической инфекции (холециститов, панкреатитов, энтеритов), которые поддерживают воспаление периартикулярных тканей, проводят на фоне щадящей диеты. Она предполагает исключение острых блюд, солений, копченостей, алкогольных напитков, кофе, чая и ограничение соли, легкоусвояемых углеводов. Подобные пищевые ограничения будут также способствовать снижению веса больных, нагрузки на суставы и периартикулярный аппарат. Целесообразно использовать антибактериальную терапию сульфаниламидами продленного действия, нитрофурановыми препаратами (фуразолидин, фурагин), метронидазолом, хиноксидином, никодином. В пожилом возрасте дозы всех препаратов уменьшают на 1/3 —1/4 от обычной терапевтической дозы.
При упорных периартритах или бурситах применяют новокаиновые блокады — внутрикожные, регионарные. Введение гидрокортизона опасно, особенно в пожилом возрасте. По данным А. Йетс (1990), периартикулярное введение стероидов, например в область ахиллова сухожилия или дегенеративного изменения «вращающей манжеты» плеча, может ускорить возникновение разрыва сухожилия с прогрессированием дистрофии или асептического некроза. Кроме того, введение гидрокортизона может способствовать переходу асептического процесса в гнойный с возможным развитием сепсиса (особенно без достаточного прикрытия антибактериальными препаратами).
Для купирования болевого синдрома можно использовать перцовую рефлексотерапию. Кусочки перцового пластыря размерами 1 1 см наклеивают на болевые точки на 3–7 дней до исчезновения боли или до перерыва в 1–2 дня с повторением процедуры при необходимости.
После стихания острой фазы процесса назначают физиотерапию. Используют ультразвук или электрофорез с новокаином, кальцием, димедролом, анальгином, димексидом. При пяточных «шпорах» электрофорез рекомендуют с йодом. Можно использовать синусоидальные токи, диатермию, аппликации парафина и озокерита, пеллоидотерапию, сероводородные и радоновые источники.
При упорном бурсите, не поддающемся комплексному лечению, нами с хорошим эффектом был применен метод транскраниальной стимуляции опиоидных систем гипоталамуса и ствола мозга (Заболотных И. И. [и др.], 1989). За 7 сеансов продолжительностью 30 мин каждый, проводимых через день, удавалось значительно уменьшить боли и припухлость воспаленной сумки. Параллельно отмечено достоверное снижение кожной термоасимметрии и показателей боли по визуальной аналоговой шкале в процессе каждого сеанса и по окончании курса лечения.
Так как периартриты нередко возникают вторично на фоне ОА, то одновременно уменьшались боли во всех суставах, показатели суставного и функционального индексов. Через 2–3 нед. после окончания курса ТЭС без дополнительных терапевтических воздействий клинические проявления бурсита исчезали.
Показаниями к лучевой терапии являются известковый перитендинит или известковый бурсит в области плечевого и тазобедренного суставов, вертела бедра, локтевого сустава, а также пяточного бугра и бурсита тыла стопы (Кишковский А. Н., Дударев А. Л., 1977).
Контрактуру Дюпюитрена лечат местно, ферментными препаратами (ронидазой, лидазой, ДМСО, коллализином) в виде компрессов или введением препаратов методами электро-, фонофореза. На курс назначают 20–30 процедур и проводят 2–3 курса с интервалами в 2 мес.
В случаях неэффективности комплексной консервативной терапии используют хирургическое лечение. При контрактуре Дюпюитрена со значительным нарушением функции кисти показано оперативное освобождение сухожилий. При других периартритах иссекают спайки или связочный канал с целью освобождения сухожилия или нервов, удаляют узелки на сухожилиях, ганглиях, «шпоры». При обширных кальцификатах сумок, нарушающих функцию сустава, применяют оперативное удаление конгломератов или иссечение сумки.
Народные лечебники рекомендуют для купирования болевого синдрома при периартритах использовать в течение 10–14 дней компрессы:
· настойки цветов пижмы и сирени. Банку сырья настаивают в 500 мл водки;
· настойки плодов конского каштана (приготовление то же);
· настойки корней и цветов лабазника (таволги). Приготовление то же, при использовании разбавляют водой (50: 50);
· свежих листьев лопуха, капусты, хрена, ревеня, мать-и-мачехи;
· мятых свежих листьев сныти;
· смеси по 1 столовой ложке меда и соли. Накладывают на тряпочку в места инсерции сухожилия или сумки, добавляя состав по мере высыхания. Особенно эффективен этот состав при пяточных «шпорах», ахиллодинии, контрактуре Дюпюитрена.
Можно использовать при периартритах мази из шишек хмеля, или цветов лаванды, или цветов ноготков, или лаврового листа, или плодов кориандра; 4 столовые ложки измельченного сырья смешивают с 500 г растопленного свиного сала, нагревают, остужают и процеживают. Мази применяют в течение 2–3 нед., не массируя при этом область поражения.
Устраняют спазм мышц в области пораженного сегмента принятые внутрь настои травы тысячелистника, цветов пижмы, корней и зелени петрушки. Приготовление настоя: 1 столовую ложку сырья заливают 1 стаканом кипятка. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день на протяжении 2 нед. Рекомендуют смесь сока лимона, корней и зелени петрушки, сельдерея в равных соотношениях. Принимать по 1 чайной ложке сока 3 раза в день на протяжении 2 нед.
После перенесенных периартритов (тендинитов, бурситов) необходимо на протяжении 2–3 мес. регулярно заниматься лечебной гимнастикой. Желательно обращение к физиатру (специалисту по физической реабилитации).
При наличии нарушений статики из-за разной длины ног (в норме разница не превышает 1,5–2 см) целесообразно обращение к подиатру (ортопеду) для снабжения ортопедической обувью.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ОКОЛОСУСТАВНОГО АППАРАТА
Важнейшими факторами медико-социальной экспертизы при поражении околосуставных тканей являются:
· форма и выраженность околосуставного поражения;
· эффективность и стойкость реабилитационных мероприятий;
· нарушение функции конечностей вследствие стойких остаточных изменений околосуставных тканей;
· сопутствующие инвалидизирующие заболевания;
· образование, профессия, специальность, квалификация;
· вид, характер и условия труда, возможности трудоустройства и переобучения;
· психологические особенности, трудовая направленность больных.
Всем больным со стойкими изменениями околосуставных тканей противопоказаны:
· тяжелый физический труд (даже эпизодический), с перегрузкой пораженных суставов;
· работа на конвейере, с быстрым предписанным темпом, с перегрузкой пораженных суставов;
· работа в неблагоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условиях (высокая и низкая температура, резкие перепады температуры и давления, значительная влажность, сквозняки);
