Инга Заболотных - Болезни суставов
Рис. 28. Локализация припухлостей при теносиновитах сгибателей (по: М. Доэрти, Д. Доэрти, 1993)
Рис. 29. Теплограмма верхних конечностей больного с клиническими проявлениями тендовагинитов больших пальцев
Очаги гипертермии в области возвышения больших пальцев, более интенсивные слева
Периартрит коленного сустава часто встречается в виде тендинита или тендобурсита сухожилий полусухожильной и полуперепончатой мышц, а также поверхностного преднадколенникового бурсита. В старшем возрасте периартриты и бурситы коленного сустава возникают у бывших велосипедистов, хоккеистов, грузчиков и шоферов в связи со значительной перегрузкой, микротравматизацией коленных суставов. Способствуют развитию заболевания в пожилом возрасте увеличение массы тела, малоподвижный образ жизни в сочетании с эпизодическими перегрузками суставов на фоне атрофии мышц нижних конечностей.
Периартриты проявляют себя болью в коленном суставе при ходьбе, особенно при спуске с лестницы. Осмотр коленного сустава выявляет припухлость в месте инсерции сухожилий. Поверхностный преднадколенниковый бурсит представлен в виде четко очерченной округлой или веретенообразной припухлости сразу под надколенником. Пальпация мест прикрепления сухожилий болезненна. Ниже и выше медиального отдела суставной щели выявляют нижнюю и верхнюю энтезопатии медиальной коллатеральной связки. Рядом с нижней энтезопатией этой связки определяют болезненность при воспалении гусиной сумки. Последняя сопровождается припуханием, гиперемией с контуром, напоминающим перепончатую лапку гуся. Этот бурсит часто встречается именно в пожилом возрасте. Над головкой малоберцовой кости сзади, по ее наружной поверхности, выявляют болезненность при нижней и верхней энтезопатиях латеральной коллатеральной связки. В зависимости от локализации связок возникает болезненность при активных резистивных движениях в определенных направлениях. Бурситы или тендиниты коленного сустава могут быть объективизированы с помощью тепловизионного исследования. В периартикулярных тканях коленных суставов на теплограммах выявляют асимметричные, четко очерченные очаги гипертермии (рис. 30).
Рис. 30. Теплограмма нижних конечностей больного с клиническими проявлениями бурсита в правом коленном суставе
В области периартикулярных тканей коленного сустава видны округлые очаги гипертермии
В пожилом возрасте периартикулярные поражения коленного сустава необходимо дифференцировать с синдромом Гука. Он представляет собой жировую инфильтрацию околосуставной ткани у тучных, а иногда и у худых людей, чаще женщин. При этом синдроме выявляют увеличение сустава и околосуставных тканей тестоватой консистенции с местами уплотнений на фоне атрофированных мышц конечностей. Жировая подушка максимально выступает с внутренней стороны сустава, может иметь болезненные края над или под суставной щелью коленного сустава.
Вызывает затруднение дифференциация периартритов коленного сустава с синдромом Гоффа — посттравматическим липоартритом (Астапенко М. Г., 1989). Для последнего характерны небольшие боли в коленном суставе и болезненная припухлость по обеим сторонам связки надколенника.
Посттравматический синдром Пеллегрини — Штиды проявляется оссификацией околосуставных тканей в области внутреннего мыщелка. Это можно диагностировать по наличию очень плотной опухоли и болей при движении в коленном суставе. Рентгенологическое исследование обнаруживает рентгеновскую тень полулунной формы у верхнего края медиального мыщелка бедра.
Наиболее частым периартритом стопы является ахиллодиния. Ахиллово сухожилие формируется из соединений сухожилий медиальной и латеральной головок икроножной, а также сухожилий камбаловидной мышцы. Прикрепляясь к пяточной кости, оно отделено от нее преахилловой сумкой, а от кожи — ретроахилловой сумкой. Между кожей и нижней поверхностью пяточной кости локализована подпяточная сумка. В пожилом возрасте патологию находят у бывших артистов балета, спортсменов-легкоатлетов, футболистов, испытывавших микроразрывы и/или разрывы сухожилия при травматизации его. Вследствие травм ахиллова сухожилия возникает тендопериостит с переходом воспаления на сумки. Все эти взаимосвязанные процессы обозначают термином «ахиллодиния».
Больных беспокоят боли и ограничение определенных активных движений икроножной мышцы и ее сухожилия, а также боли в области пятки при опоре на нее и при сгибании подошвы (талалгии). Движения в голеностопном суставе резко ограничены. Подъем стопы над площадью опоры осуществляется за счет сгибания в коленном и тазобедренном суставах. Пациенты хромают из-за уменьшения времени опоры на пораженную конечность и преимущественной нагрузки на передний отдел стопы. Объем пассивных движений в голеностопном суставе не ограничен. Осмотр пораженной области выявляет уплотненное, болезненное сухожилие (ахиллит), а также припухшие, болезненные синовиальные сумки под и/или над сухожилием, под пяткой (ахиллобурсит) (Астапенко М. Г., 1989). В местах инсерции сухожилия на рентгенограмме определяют периостит и экзостозы, «шпоры», а также возможны утолщение и кальцификация мягких околосуставных тканей. Если ахиллодиния первична, голеностопный сустав интактен. При симптоматическом поражении сухожилия (гонорея, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, деформирующий остеоартроз) могут быть выявлены и свойственные основному заболеванию изменения в суставе.
Дифференциальная диагностика периартритов с неосложненным периартикулярным процессом, ревматоидным артритом и остеоартрозом представлена в табл. 17.
Таблица 17
Дифференциальная диагностика периартритов с неосложненными ревматоидным артритом и остеоартрозом
ЛЕЧЕНИЕ
Массаж мышц, особенно при их атрофии в пожилом возрасте, несомненно, полезен, так как создает мышечный корсет, предотвращает разболтанность сустава. Но необходимо помнить, что массаж самого сустава и околосуставных тканей противопоказан. Массаж производят, обходя суставы. Именно при массаже сустава и околосуставных тканей травмируют околосуставной аппарат, вызывая увеличение отечности синовиальных сумок и влагалищ.
Лечение плечелопаточного периартрита включает ограничение нагрузки на плечевой сустав. В остром периоде показана временная иммобилизация плечевого сустава (ношение руки на перевязи).
Эффективны упражнения Кодмана. Наклон вперед, руки свободно свисают до пола, что позволяет под действием собственной тяжести расслабиться суставной капсуле. Наклон вперед, здоровая рука опирается на спинку стула, спина не испытывает напряжения. Вертикально опущенная больная рука совершает маятникообразные движения.
Лекарственная терапия включает НПВП, крем, содержащий 5 %-ный ибупрофен (долгит), втирать 3 раза в сутки в зону плеча. Инъекции ГК в субакромиальную или субдельтовидную сумку (с целью локального противовоспалительного эффекта и гидравлической препаровки тканей): гидрокортизон по 50 — 100 мг в сочетании с 5 — 10 мл 1–2 % раствора прокаина, триамцинолон по 10 мг в сочетании с раствором прокаина, артепарон, дипроспан на фоне обязательной антибактериальной терапии.
В особо тяжелых случаях, в том числе при синдроме «плечо — кисть», — кратковременный (3–4 нед.) прием кортикостероидных препаратов (преднизолон, начиная с 15–30 мг с последующим снижением дозы). В период уменьшения острых явлений при развитии ограничений функции плеча — грязелечение, аппликации 50 % раствора диметилсульфоксида (димексида).
Болевой синдром при периартритах купируют применением нестероидных противовоспалительных препаратов, отдавая предпочтение в пожилом возрасте целебрексу или вольтарену (диклофенаку натрия) по 100–300 мг/сут. При резко выраженном болевом синдроме и сопутствующих ИБС, артериальной гипертензии со спазмами коронарных и мозговых сосудов в пожилом возрасте целесообразно на 2–3 дня рекомендовать баралгин (спазмалгол, триган) по 1–2 таблетки 2–3 раза в день или трамал по 0,05 — 0,4 г/сут.
При наличии у пациентов язвенной болезни, гастродуоденита или эрозивного гастрита рекомендуют прием артротека (сочетание диклофенака с миопростолом, пополняющим запасы простагландинов, которые защищают слизистую желудка). Аналоги простагландина Е1 (мизопростол и риопростол) сами обладают активностью НПВП при отсутствии свойственных последним осложнений. Рекомендуют через 14 дней приема НПВП внутрь переходить на применение их гелей (вольтарен-эмульгель, ревмонгель, этогель, алором, перклюзоновая мазь). Существенно улучшает эффект гелей добавление к ним раствора ДМСО.
