Игорь Кельмансон - Перинатология и перинатальная психология
У детей, рожденных путем кесарева сечения, отмечается нарушение естественного процесса колонизации кишеника микрофлорой (Biasucci G. [et al.], 2008). При вагинальном родоразрешении происходит заселение кишечника новорожденного ребенка материнскими бактериями, прежде всего такими, как Bacteroides fragillis и Bifidobac-teria. Если же этот процесс нарушается, что имеет место при кесаревом сечении, кишечник ребенка заселяется госпитальными микроорганизмами, в частности патогенными клостридиями (Penders J. [et al.], 2006), и изменение состава микрофлоры кишечника у ребенка может определяться даже 6 мес. спустя после рождения (Gronlund M. M. [et al.], 1999). Такая ситуация создает для ребенка, рожденного в исходе кесарева сечения, повышенный риск развития аллергических заболеваний, прежде всего пищевой аллергии. Особо отчетливо эта тенденция проявляет себя в тех случаях, когда мать ребенка сама страдает аллергическими заболеваниями (Eggesbo M. [et al.], 2003). Нарушения иммунологического профиля у детей, родившихся в исходе кесарева сечения, выявляются и при исследовании уровня медиаторов, участвующих в регуляции иммунных механизмов (Neaville W. A. [et al.], 2003; Ly N. P. [et al.], 2006). Выявлено также, что рождение ребенка вагинальным путем способствует активации его иммунитета: повышению уровня лейкоцитов, моноцитов и усилению функции Т-лимфоцитов (Shen C. M. [et al.], 2009). Этот процесс нарушается в случае родоразрешения путем кесарева сечения. Отмеченный выше риск респираторной патологии у детей, родившихся в исходе кесарева сечения, в сочетании с повышенным риском аллергических реакций и нарушений иммунитета делает детей угрожаемыми по развитию бронхиальной астмы (McKeever T. M. [et al.], 2002; Bager P. [et al.], 2003).
Нарушение иммунных механизмов может повышать риск последующего развития у ребенка иных заболеваний, в основе которых лежат иммунопатологические реакции. Таким заболеванием является, в частности, сахарный диабет I типа, и имеющиеся данные свидетельствуют о том, что риск развития этого заболевания на 20 % выше у детей, родившихся в исходе кесарева сечения (Cardwell C. R. [et al.], 2008). Важно также отметить, что дети, родившиеся в исходе кесарева сечения, характеризуются повышенным риском развития ряда злокачественных новообразований. Так, у них отмечается повышенный риск развития нейробластомы (Bluhm E. [et al.], 2008), острого лимфобластного лейкоза (Kaye S. A. [et al.], 1991), миелолейкоза (Cnattingius S. [et al.], 1995), опухоли яичек у мальчиков (Cook M. B. [et al.], 2008).
Механизмы, лежащие в основе связи повышенного риска ряда заболеваний и патологических состояний у ребенка с рождением в исходе кесарева сечения, окончательно не установлены. Однако, как полагают, важную роль играет отсутствие перинатального стресса, который в норме должен испытывать плод при естественных, вагинальных родах. В ходе вагинальных родов ребенок испытывает большие физические нагрузки при изгнании его из утробы матери, прохождении по родовым путям (например, при головном предлежании в момент схваток давление на 1 см2 поперечника позвоночника достигает 120 кг и более). Состояние его в момент схваток сравнивают с состоянием ныряльщика при погружении под воду (Шабалов Н. П., 2004). Выработка катехоламинов плодом при таком стрессе на фоне активации функции надпочечников, наблюдаемой в момент рождения, обеспечивает ребенка энергией, необходимой для выживания в условиях гипоксии (Lagercrantz H., Slotkin T. A., 1986). Показано, что факт наличия перинатального стресса и его выраженность могут модифицировать последующее поведение ребенка и его реакцию на стрессовые ситуации во взрослом состоянии (Welberg L. A., Seckl J. R., 2001). У детей, родившихся в исходе кесарева сечения, особенно при осуществлении этой операции до 39 нед. гестации, может наблюдаться нарушение естественных процессов созревания головного мозга (Kapellou O., 2011).
Перинатальный стресс выступает в качестве фактора, программирующего развитие ребенка (см. «Концепция фетального программирования»). Полагают, что в основе программирующего влияния перинатального стресса (или, напротив, его отсутствия) на дальнейшее развитие ребенка лежит феномен эпигенеза, т. е. изменения функции генов без нарушения самой структуры ДНК (Dennis C., 2003). Эпигенез оказывает влияет на выраженность функций (экспрессию) генов и на процесс клеточного деления. Высказывается предположение, что нарушение экспрессии генов в момент рождения может лежать в основе последующего риска развития ряда заболеваний, и способ родоразрешения может оказывать влияние на эпигенез. Изменения эпигенома после кесарева сечения могут проявлять себя после рождения ребенка при воздействии определенных неблагоприятных внешних факторов (Schlinzig T. [et al.], 2009).
Рождение ребенка в исходе кесарева сечения сопряжено с отсроченным повышенным риском возникновения ряда психологических проблем. Высказывались предположения, что кесарево сечение формирует неосознанные жизненные сценарии, в ходе которых воспроизводится предшествующий травматический опыт. В детском возрасте и во взрослом состоянии такие люди могут быть избыточно насторожены, что является следствием неожиданного и пугающего вторжения в их жизнь и перемен, вызванных кесаревым сечением (Emerson W. R., 1998). Они могут быть склонны к поиску физического контакта, при этом предрасположены к попаданию в трудные ситуации в надежде быть спасенными; они особо чувствительны к ситуациям, сопряженным с сепарацией и отчуждением (Verny T. R., Weintraub P., 2002). По собственным данным, в дошкольном возрасте дети, родившиеся в исходе кесарева сечения, характеризуются повышенным риском эмоциональных нарушений, в частности проявлений тревоги и депрессии, отчужденности, а также нарушений сна (Kelmanson I. A., 2013).
Таким образом, проведение операции кесарева сечения без очевидных медицинских показаний вряд ли может быть признано оптимальным способом родоразрешения.
Анализируя результаты исследований, проведенных в различных регионах мира, эксперты ВОЗ предложили ряд рекомендаций по оптимальной организации родовспоможения, призванных обеспечить благоприятный исход родов для женщины и ребенка (WHO, 1985). В соответствии с этими рекомендациями:
– у каждой женщины есть право на должный пренатальный уход, в котором она играет главную роль, участвуя в его планировании, выполнении и оценке. При этом необходимо учитывать социальные и психологические факторы;
– женщины, рожающие в больнице, должны иметь право принимать решение об одежде (своей и ребенка), еде и других социально значимых моментах;
– следует поддерживать желание женщины самой заботиться о себе во время перинатального периода. При этом важно выяснить, на каком этапе беременности, родов и послеродового периода женщине требуется помощь. О возможности получения такой помощи женщина должна быть информирована, помощь должна быть доступной;
– следует поощрять акушерский уход, в котором на первое место ставятся эмоциональные, психологические и социальные аспекты родов, а не только технические средства;
– внедрение новых методик родовспоможения возможно только после их всесторонней оценки;
– персоналу родильного отделения следует обеспечивать эмоциональную поддержку женщины и членов ее семьи. Женщина должна иметь право и возможность обсуждать решения по поводу ведения родов. Не следует жестко предписывать женщине позу, которую она должна принять в родах; ей должна быть предоставлена возможность экспериментирования и выбора;
– следует поощрять родоразрешение через естественные родовые пути, частота операций кесарева сечения не должна превышать 10–15 %. Следует избегать стимуляции родов до срока 42 нед. Стимуляция родов должна проводиться по строгим показаниям, и частота таких воздействий не должна превышать 10 %. Следует избегать введения анальгетиков и анестетиков, избегать применения транквилизаторов, раннего вскрытия оболочек плодного пузыря;
– для благополучия молодой матери может быть важно присутствие определенного члена семьи во время родов и в послеродовом периоде, однако когда в этом интимном процессе участвует неоправданно большое число наблюдателей, включая детей, когда проводится видеосъемка происходящего для последующего коллективного просмотра, это не может считаться естественным и не способствует нормальному течению родов;
– не следует разлучать здорового новорожденного с родильницей. Целесообразно прикладывание к груди младенца прямо в родильном зале сразу же после родов.
Резюме: период родов является одним из критических этапов для матери и ребенка. Роды – сложный, эволюционно подготовленный биологический акт, один из этапов формирования материнского поведения и привязанности к ребенку. Для ребенка роды представляют собой завершение внутриутробного периода существования и знаменуют собой переход к жизни вне утробы матери. Нарушения естественного хода родов и неоптимальная организация процесса родовспоможения могут иметь серьезные негативные последствия для соматического и психического здоровья женщины и ребенка.
