Игорь Кельмансон - Перинатология и перинатальная психология
Пассивно-созерцательное поведение характеризует мужчин, смутно представляющих себе, чем и как они могут помочь роженице, а поэтому практически не участвующих в процессе родов. Они находятся как бы в стороне, наблюдая за действиями жены, медицинского персонала, но при этом не мешая и не вмешиваясь в процесс. При появлении новорожденного бурной радости такие мужчины, как правило, не выражают, но эмоциональное отношение к ребенку в целом теплое. Нередко более интенсивно они выражают свою радость, благодарность супруге и медицинскому персоналу через час после окончания родов.
Агрессивно-наступательное поведение проявляется попытками мужчин активно и бесцеремонно вмешиваться в действия медицинских работников, требовать у них подробного отчета и объяснения любой манипуляции, «командовать» действиями жены, не помогая ей. Подобное поведение может быть результатом очень высокой тревоги мужчины, отсутствия дородовой подготовки. Агрессивно-наступательное поведение мужчины в родах может мешать их течению, нервировать роженицу, провоцировать конфликты с персоналом. Поэтому важно принять меры, чтобы не допускать такого мужчину в родильный зал во время потужного периода. После благополучного рождения ребенка мужчина может вернуться к супруге и с ней порадоваться новорожденному. При этом, как правило, тревога и агрессивность сменяются радостью и благодарностью.
Исследователи отмечают, что при правильной организации и подготовке партнерские роды имеют ряд преимуществ (Мальгина Г. Б., 2002; Добряков И. В., 2010):
– требуется меньшее количество акушерско-гинекологических вмешательств;
– снижается физическая и психическая нагрузка на средний медицинский персонал;
– снижается необходимость применения медикаментов в послеродовом периоде;
– снижается травматизм новорожденного;
– реже происходит колонизация кишечника новорожденных патологической микрофлорой при условии своевременного выявления и санации носительства условно-патогенных микроорганизмов;
– партнерские роды экономически выгодны, поскольку требуют употребления меньшего количества медикаментозных препаратов, реже возникает необходимость оперативного родоразрешения, сокращаются сроки пребывания в родильном доме; снижается потребность в реабилитации в условиях детской клиники;
– отношения супругов становятся более гармоничными, формируются оптимальные формы привязанности ребенка к обоим родителям, предпочитаются гуманные конструктивные варианты семейного воспитания.
Особого рассмотрения заслуживает вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения. Кесарево сечение может выполняться при наличии определенных медицинских показаний. Традиционно выделяют абсолютные и относительные показания к операции кесарева сечения. В настоящее время абсолютные показания включают группу заболеваний и состояний, представляющих смертельную опасность для жизни матери и ребенка (Стрижаков А. Н., Лебедев В. А., 1998):
– сужение таза III–IV степени;
– опухоли и рубцовые изменения, препятствующие рождению плода;
– полное предлежание плаценты или кровотечение при неполном предлежании;
– преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (при отсутствии условий быстрого родоразрешения через естественные родовые пути);
– эклампсия во время беременности или в первом периоде родов;
– отсутствие возможности быстрого родоразрешения беременной с тяжелым гестозом, не поддающимся терапии, появление почечно-печеночной недостаточности;
– угроза разрыва матки;
– неправильные положения плода;
– клинически узкий таз.
В большинстве наблюдений эти показания определяют необходимость экстренного или срочного родоразрешения.
К относительным показаниям относят ситуации, когда не исключена возможность родоразрешения естественным путем, однако опасность развития осложнений у матери и плода превышает риск осложнений абдоминального родоразрешения. Из них наиболее часто встречаются (Стрижаков А. Н., Лебедев В. А., 1998):
– рубец на матке после предшествующих операций;
– тазовое предлежание плода;
– экстрагенитальные заболевания матери, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет повышенную опасность для здоровья женщины (миопия с дистрофическими изменениями глазного дна, эпилепсия, посттравматическая энцефалопатия и др.);
– преждевременный разрыв плодных оболочек;
– аномалии родовой деятельности;
– отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание беременности), особенно в сочетании с экстракорпоральным оплодотворением и переносом эмбриона, искусственной инсеминацией;
– возраст первородящей более 30 лет;
– перенашивание беременности;
– крупный плод;
– гипоксия плода.
При наличии относительных показаний кесарево сечение обычно выполняют в плановом порядке, реже возникает необходимость в срочной операции (обычно при возникновении показаний в родах).
Использование планового кесарева сечения в качестве способа родоразрешения при тазовом предлежании плода способствует снижению числа осложнений у ребенка в неонатальном периоде по сравнению с плановым вагинальным родоразрешением (Hannah M. E. [et al.], 2000). При подобном подходе отмечается уменьшение случаев травмы плечевого сплетения у ребенка, формирования у него перинатальной энцефалопатии; снижается частота отдаленных неврологических нарушений, а также случаев смерти детей во время родов (Hankins G. D. [et al.], 2006).
В последние годы распространение получила практика так называемого элективного кесарева сечения, когда данная операция проводится женщине по ее желанию. Такое широкое внедрение кесарева сечения привело к резкому возрастанию частоты указанной акушерской операции во многих странах. Так, в некоторых регионах Латинской Америки частота родоразрешения путем кесарева сечения достигает 50 % (Villar J. [et al.], 2006). В США ежегодно около 40 % родов осуществляется путем кесарева сечения (Menacker F., 2005). Подобная ситуация требует критического анализа возможных преимуществ и неблагоприятных последствий для матери и ребенка, связанных с использованием кесарева сечения как альтернативного способа родоразрешения.
Имеющиеся данные позволяют говорить о том, что неоправданное применение операции кесарева сечения без медицинских показаний сопряжено с риском ряда осложнений. В частности, предшествующие эпизоды деторождения путем кесарева сечения сопровождаются повышенным риском разрыва матки и аномалий расположения плаценты при последующих беременностях, что может ставить под угрозу жизнь женщины и плода (Getahun D. [et al.], 2006; Oyelese Y., Smulian J. C., 2006). Это связано с нарушением имплантации плаценты на фоне образования рубцов в матке вследствие предшествующих операций, нарушением растяжимости матки (Lydon-Rochelle M. [et al.], 2001). Разрыв матки может привести к перинатальной гибели ребенка, возникновению у него серьезных неврологических нарушений, а в ряде случаев требует проведения инвалидизирующей операции по хирургическому удалению матки (гистерэктомии) (Landon M. B. [et al.], 2004). Операция кесарева сечения в несколько раз повышает риск повторных госпитализаций женщины в связи с плохим заживлением и/или инфицированием операционной раны в течение первого месяца после родов (Declercq E. [et al.], 2007). Операция кесарева сечения, проведенная в ходе первой беременности, повышает риск мертворождения ребенка при последующей беременности, что, вероятно, связано с возникающей плацентарной дисфункцией (Smith G. C. [et al.], 2003; Gray R. [et al.], 2007).
Наряду с повышением у женщин риска медицинских осложнений, связанных с неоправданным использованием кесарева сечения как способа родоразрешения, возрастает и риск неблагоприятных психологических последствий. Так, исследование головного мозга женщин при помощи функционального магнитного резонанса позволило выявить, что способ родоразрешения влияет на реакцию женщины на крик родившегося ребенка, что проявляется в степени активации отдельных участков головного мозга. При естественном (вагинальном) родоразрешении у женщин наблюдается выраженная активация тех участков головного мозга, которые принимают участие в формировании эмпатии, реакции пробуждения, мотивации. При родоразрешении при помощи элективного кесарева сечения активация этих участков головного мозга выражена значительно меньше (Swain J. E. [et al.], 2008). Высказываются мнения, что родоразрешение путем кесарева сечения может существенно нарушать формирование материнского поведения женщины, ее привязанности к ребенку (Оден М., 2006). Инициация кормления ребенка грудью, столь важная для формирования взаимной привязанности матери и ребенка и для оптимального развития младенца, также может быть затруднена в случаях кесарева сечения (Vestermark V. [et al.], 1991). Кесарево сечение сопряжено с риском возникновения ряда заболеваний у новорожденного ребенка. Прежде всего, такой способ родоразрешения ассоциируется с повышенной вероятностью формирования патологии органов дыхания, особенно при проведении операции на сроках беременности до 39 нед. (van den Berg A. [et al.], 2001; Wilmink F. A. [et al.], 2010). Напротив, доношенные новорожденные, родившиеся вагинальным путем, характеризуются наименьшей частотой заболеваний органов дыхания в периоде новорожденности. Во многом это связано с тем, что при вагинальном родоразрешении у рождающегося ребенка возникают проявления родового стресса, происходит значительное повышение уровня катехоламинов (адреналина, норадреналина) (Irestedt L. [et al.], 1982; Faxelius G. [et al.], 1983). В свою очередь, высокий уровень катехоламинов способствует лучшему всасыванию жидкости, содержащейся в легких плода, а также стимуляции выработки сурфактанта – специфического фосфолипида, синтезируемого клетками легочных альвеол, способствующего расправлению легких и препятствующего их спадению (Jain L., Eaton D. C., 2006). Все указанные факторы в целом улучшают адаптацию респираторной системы новорожденного к условиям внеутробного существования. При элективном кесаревом сечении и отсутствии прохождения плода по родовым путям матери может отмечаться низкое выделение катехоламинов у ребенка со всеми вытекающими негативными последствиями для легких новорожденного. Аналогичная ситуация наблюдается и у детей, родившихся недоношенными (Greenough A. [et al.], 1987). Нарушенная адаптация легких может сопровождаться широким спектром проявлений: от транзиторного тахипноэ (учащенного дыхания) (Greenough A. [et al.], 1987; van den Berg A. [et al.], 2001) до формирования стойкой легочной гипертензии и так называемого синдрома утечки воздуха из легких и гипоксемии (снижения уровня кислорода в крови) (van den Berg A. [et al.], 2001).
