Игорь Кельмансон - Перинатология и перинатальная психология
У новорожденного ребенка может наблюдаться транзиторная неврологическая дисфункция, которая проявляет себя как негрубая неврологическая патология, в норме исчезающая к 5 дню жизни. В частности, в первые часы жизни ребенка можно выявить преходящее косоглазие или эпизодически плавающие движения глазных яблок, нестойкий тремор, рассеянные очаговые знаки разной степени выраженности, признаки угнетения ЦНС – снижение мышечного тонуса и ряда безусловных рефлексов. Такая транзиторная неврологическая дисфункция, по-видимому, является ответом ребенка на «экологический – психофизиологический» стресс, в частности «болевую атаку» в родах (Шабалов Н. П., 2004; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004).
У здоровых доношенных новорожденных чередуются периоды сна и бодрствования в виде циклов. Общая продолжительность сна новорожденного ребенка составляет 16–17 ч (Кельмансон И. А., 2006). Исследователи, изучавшие особенности поведения новорожденных детей, обращали внимание на необходимость использования специальной терминологии для разграничения состояний. Было предложено выделять следующие важнейшие фазы сна: активный сон (active sleep, AS), или стадия 2, и спокойный сон (quiete sleep, QS), или стадия 1. Активный сон определяется по совпадению с быстрым движением глазных яблок, повышенной вариабельностью ЧСС и частоты дыхания, пониженным мышечным тонусом на фоне низковольтажной ЭЭГ или ЭЭГ смешанной частоты, а также на фоне множественных движений тела. Напротив, спокойный сон определяется по отсутствию быстрых движений глазных яблок, меньшему числу движений тела, более высокому мышечному тонусу, сниженной вариабельности частоты дыхания на фоне постоянно высоковольтажной ЭЭГ. В то время как у взрослых бывает достаточно использования данных ЭЭГ для дифференцировки отдельных стадий сна, у детей раннего возраста с указанной целью непременно требуется проведение полисомнографического исследования (Кельмансон И. А., 2006). Во время активного сна у новорожденных часто наблюдаются сосательные движения, практически непрекращающиеся движения тела, улыбки, гримасы, легкий тремор, вокализация. Одновременно с движениями глазных яблок отмечаются вспышки мышечных движений и нерегулярное дыхание. Помимо отмеченных стадий выделяют также недетерминированный(промежуточный) сон (indeterminate sleep, IS), который констатируется при невозможности отнести стадию сна ни к одной из вышеперечисленных. В период от 27 до 34 нед. гестации недетерминированный сон составляет около 30 % от общего времени сна ребенка. Доля времени, приходящегося на недетерминированный сон, существенно уменьшается с 35-й недели гестации и остается практически неизменной вплоть до рождения ребенка. Продолжительность отдельных фаз сна может сильно варьировать в следующих друг за другом циклах сна у одного и того же ребенка.
В отличие от взрослых, новорожденные засыпают в фазе активного сна. Первый период активного сна, наблюдаемый непосредственно вслед за состоянием бодрствования, обычно непродолжителен. Длительность циклов сна более короткая, чем у взрослых: при гестационном возрасте до 35 нед. она составляет 45–50 мин. Начиная с 35 нед. гестации продолжительность циклов сна составляет 55–65 мин и остается таковой на протяжении первых месяцев жизни ребенка (Кельмансон И. А., 2006).
У новорожденного ребенка активный сон доминирует в общей структуре сна. В последующем на протяжении первого года жизни отмечается постепенное возрастание пропорции спокойного сна. Так, доля времени, приходящаяся на активный сон, снижается с 60 % у новорожденного до 34 % в 3 мес. и 31 % в 6 мес. Одновременно увеличивается доля времени, приходящаяся на спокойный сон: с 49 % в 3 мес. до 55 % в 6 мес. Полагают, что высокий процент времени, приходящегося на активный сон у ребенка раннего возраста, имеет большое значение для самостимуляции ребенка, который проводит большую часть времени суток, находясь в состоянии сна, а также для функционального созревания головного мозга, развития и совершенствования когнитивных способностей (Graven S., 2006).
Наряду с принятой классификацией стадий сна у новорожденных детей, нередко используют классификацию отдельных поведенческих состояний, не учитывающую характеристик ЭЭГ (Brazelton T. B., Nugent J. K., 1995):
1. Глубокий сон: закрытые глаза, регулярное дыхание, отсутствие спонтанных движений в конечностях и движений глаз.
2. Поверхностный сон: закрытые глаза, нерегулярное дыхание, незначительные движения в конечностях, быстрые движения глаз.
3. Дремотное состояние: глаза открыты или полуприкрыты, движения в конечностях медленные.
4. Спокойное бодрствование: глаза открыты, живой взгляд, минимальная двигательная активность.
5. Активное бодрствование: глаза открыты, живой взгляд, выраженная двигательная активность.
6. Крик, глаза открыты или закрыты.
Плавные переходы из одного поведенческого состояния в другое, наблюдаемые во время осмотра, являются одним из отличительных качеств, характерных для здоровых новорожденных, поэтому оценка каждого неврологического признака должна осуществляться с обязательным учетом поведенческого состояния ребенка в момент исследования.
Обследование новорожденного основывается на оценке его общего состояния, внешнем осмотре, определении функционального состояния важнейших органов и систем, исключении пороков развития. Кроме того, обязательным является изучение неврологического статуса, включающее изучение рефлексов новорожденного. Особенности поведения новорожденного ребенка чаще всего изучаются на основе специально разработанной шкалы Брейзелтона (Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale, NBAS) (Brazelton T. B., Nugent J. K., 1995).
Большое внимание в процессе обследования новорожденного уделяется состоянию мышечного тонуса. Под мышечным тонусом понимается сопротивление мышц их растяжению при пассивном сгибании и разгибании конечности. У новорожденного оценивается тонус мышц в покое (лучше всего в 3-м поведенческом состоянии), а также при пассивных изменениях положения тела ребенка (при 4—5-м поведенческих состояниях).
В норме у доношенного новорожденного в покое отмечается полуфлексорное (полусогнутое) положение конечностей с умеренным их приведением и некоторой асимметрией (рис. 51). Может наблюдаться и экстензорное (разгибательное) положение нижних конечностей, в частности, у новорожденных, родившихся в ножном предлежании.
Рис. 51. Полуфлексорная поза у доношенного новорожденного ребенка в состоянии покоя. Обращает на себя внимание незначительная асимметрия положения рук и ног (по: Martin R. J. [et al.], 2011)
У новорожденного ребенка в норме определяются безусловные (врожденные) рефлексы, которые лучше исследовать при 4—5-м поведенческих состояниях. К числу важнейших из них можно отнести следующие.
Поисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля): при поглаживании кожи ребенка в области угла рта происходит поворот головы в сторону раздражителя (рис. 52).
Хоботковый рефлекс: в ответ на легкое прикосновение пальцем к губам ребенка отмечается вытягивание губ.
Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина: при надавливании на область тенара кисти ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья.
Верхний хватательный рефлекс: новорожденный захватывает вложенный ему в кисть палецтак, что иногда его можно приподнять (рефлекс Робинсона) (рис. 53).
Нижний хватательный рефлекс Веркома: при надавливании на подушечку стопы в области II–III пальцев возникает подошвенное сгибание пальцев (рис. 54).
Рефлекс Бабинского: штриховое раздражение подошвы приводит к разгибанию и веерообразному расхождению пальцев (рис. 55).
Рефлекс Галанта: при раздражении пальцами кожи спины вдоль позвоночника снизу вверх у лежащего на боку ребенка он изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя.
Рефлекс Переса: в ответ на проведение пальцем с легким усилием по остистым отросткам снизу вверх ребенок, лежащий на животе, изгибает спину дугой, сгибает конечности, плачет и нередко мочится.
Рефлексы опоры и автоматической ходьбы возникают у поднятых под мышки новорожденных при их опускании до соприкосновения стоп с опорой; даже у здоровых новорожденных нередко сопровождаются перекрестом нижних конечностей, особенно при крике ребенка в момент исследования. Рефлекс опоры состоит из двух фаз: сгибания ножек при прикосновении подошв к поверхности пеленального столика и последующего выпрямления их с опорой на стопу (рис. 56). У крупных и экстремально недоношенных новорожденных детей рефлекс может отсутствовать.
Рис. 52. Поисковый рефлекс (по: Zitelli B. J., Davis H. W., 2007)
Рис. 53. Верхний хватательный рефлекс (по: Zitelli B. J., Davis H. W., 2007)
Рис. 54. Нижний хватательный рефлекс (по: Zitelli B. J., Davis H. W., 2007)
