Геннадий Старшенбаум - Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей
Когнитивная терапия преследует следующие цели: пациентка должна научиться регистрировать свои собственные мысли и более четко понимать их. Она должна осознавать соотношение между определенными дисфункциональными мыслями, неправильным поведением и эмоциями; анализировать свои убеждения и проверять их правильность, формировать реалистичные и адекватные интерпретации и постепенно видоизменять неверные представления. Терапия особенно эффективна при выраженных тенденциях к хроническому течению болезни; она должна фокусироваться на дисфункциональных идеях, касающихся внешности, питания и веса. Одновременно корригируются когнитивные основы заниженной самооценки, чувства неполноценности и дефицитарного восприятия себя. Например, если пациентка говорит: «Все считают, что худощавые люди привлекательнее и удачливее», ей задают такие вопросы: «Действительно ли большинство считает худощавых людей более интересными?», «Идет ли при этом речь о линейной зависимости – чем меньше вес человека, тем он привлекательнее?», «Разделяют ли такие взгляды все люди или только те, кто некритично воспринимает тенденции моды?», «Употребляя слова “интересный”, “желанный” или “удачливый”, думают ли большинство людей о худощавом телосложении?»
☺ В квартире врача раздается звонок. Врач открывает дверь и видит на пороге скелет.
– Вот так всегда, – ворчит врач, – ждут последнего момента, прежде чем обратиться к врачу…
Нервная булимия и переедание (F50.2)
В борьбе между сердцем и головой в конце концов побеждает желудок.
Станислав Ежи ЛецНервная булимиявпервые была описана лишь 50 лет назад. Она распространена среди истероидных девушек и молодых женщин, многие из которых ранее болели нервной анорексией. Расстройство проявляется в виде тайных приступов переедания высококалорийной пищи с последующим искусственным опорожнением желудочно‑кишечного тракта для предотвращения увеличения массы тела, которая, тем не менее, возрастает из‑за переедания.
Выделяют два типа булимии. «Слабительный»тип: во время обострения расстройства больная вызывает у себя регулярные рвоты или злоупотребляет слабительными средствами, а также клизмами. Расстройством этого типа обычно страдают молодые худощавые женщины, отличающиеся психопатическими отклонениями (в частности, склонностью к членовредительству, суициду). «Неслабительный»тип: во время обострения больная использует для контроля веса пост или чрезмерные физические нагрузки.
Приступ обжорства начинается с чувства невыносимого напряжения. Человек чувствует раздражение, считает себя удаленным из реальной жизни и бессильным подавить в себе страстное желание есть «запрещенную» пищу. Предпочтение отдается мягким сладким и жирным продуктам, которые не требуется долго жевать (мороженое, масло, творог, шоколад, торты, бутерброды). Объедаясь, человек понимает, что не может остановиться. Приступ обжорства с последующей рвотой временно разряжает напряжение, но затем приходят страх быть пойманным за этим занятием и опасение прибавления в весе, подавленность, острое недовольство собой, самообвинения.
Стереотип обжорство‑рвота может приобрести характер навязчивости, при этом сам процесс жадного, неразборчивого поглощения пищи доставляет чувственное удовольствие, а рвота становится непроизвольной, условно‑рефлекторной. Вне приступа обычное количество еды не вызывает у больных ощущения полноты в желудке и чувства насыщения. Частота приступов булимии составляет от 2 до 40 в неделю, в среднем – 10 раз в неделю. Из‑за частого жевания гипертрофируются жевательные мышцы, что придает лицу характерный («свинский») вид. Частое и резкое повышение внутрибрюшного давления во время рвоты приводит к типичному отеку лица и точечным кровоизлияниям в конъюнктиву, что может обращать на себя внимание окружающих.
Булимия обычно развивается в связи с межличностным конфликтом в семейной, сексуальной или учебно‑профессиональной сфере, вхождением в новый коллектив; нередко дезадаптация возникает во всех сферах жизни. События, наиболее часто провоцирующие булимию – смерть супруга, разлука с сексуальным партнером, уход из родительского дома, а также экзаменационная лихорадка или ситуация войны. На этом фоне возникают переживания покинутости, одиночества, пустоты и разочарования в других людях, скуки, печали и подавленности. По детской привычке больные пытаются утешить себя процедурой еды и питья, однако переходят границы разумного, набирают лишний вес и после этого пытаются контролировать его, как при анорексии. При выраженном ожирении больные для снижения аппетита нередко начинают курить, принимать средства, понижающие аппетит, удаляют жир оперативным путем. У них формируются циклы обжорства и голодания, постепенно борьба мотивов «есть или не есть» поглощает всю психическую жизнь пациентов. В системе ценностей начинает доминировать пища: день планируется с учетом того, где и что можно съесть. Часто больные находят работу, связанную с питанием. Остальные интересы блекнут, из‑за чего жизнь кажется им все более пресной. Спасением от невыносимой скуки служит «жажда острых ощущений», которая утоляется с помощью необычного количества пищи и причудливых сочетаний продуктов: соленых огурцов с вареньем, пирожных с горчицей и т. п.
Течение обычно многолетнее, хроническое, со спонтанными ремиссиями. Болезнь нередко умело скрывается, даже от членов семьи. Этому способствует анозогнозия – больные отрицают объективную степень своего ожирения, а также тот факт, что их аппетит повышен. В ряде случаев формируется алкогольная или наркотическая зависимость, сексуальная активность повышена, с тенденцией к промискуитету. Примерно у трети больных наблюдается клептомания: они импульсивно похищают еду, бижутерию, предметы одежды из магазинов. Наряду с этим возможны аффективные расстройства: депрессия с суицидальными тенденциями, реже эйфория, а также ипохондрические расстройства.
Наблюдаются соматические осложнения: дисбаланс электролитов, декальцификация костей и, прежде всего, зубов. Кроме того, при повторяющейся рвоте эмаль зубов страдает от контакта с соляной кислотой. В результате больные теряют зубы. Недостаток калия приводит к слабости, сердечной недостаточности, почечным и желудочно‑кишечным заболеваниям. Могут иметь место расширение и даже разрывы желудка. У половины женщин нарушается менструальный цикл.
Гиперфагия(греч. phagos – пожирающий) – характеризуется компульсивным перееданием. Это заболевание тесно связано с ожирением, число тучных людей постоянно растет. В большинстве промышленно развитых стран ожирением страдают 30 % мужчин и 40 % женщин в возрасте от 19 до 40 лет. Каждый третий американец весит на 20 % больше медицинского стандарта, больше половины немцев старше 40 лет имеют избыточный вес.
Клиника гиперфагии соответствует неслабительной форме булимии. Расстройство характеризуется постоянной озабоченностью едой и непреодолимой тягой к пище в сочетании с навязчивым страхом ожирения. Проявляется в переедании и безуспешной борьбе с ожирением (прием средств, понижающих аппетит, курение, периоды голодания, диеты, косметические операции). Питанию отводится доминирующее место в системе ценностей, день планируется с учетом того, где и что можно съесть. Работа этих больных также часто связана с питанием. Поскольку в семье приготовлением пищи занимаются женщины, неудивительно, что они чаще страдают перееданием. Тем более, что общественная мораль крайне строго относится к женскому алкоголизму, и пищевая зависимость заменяет женщине алкогольную.
Принято выделять четыре вида гиперфагии: 1) приступообразный – волчий голод с оральным оргазмом после переполнения желудка; 2) постоянная потребность что‑нибудь жевать; 3) ненасытный аппетит, приходящий лишь во время еды; 4) ночное обжорство в сочетании с дневным голоданием (распространено в США). Если вспомнить типологию алкоголизма Еллинека‑Короленко, становится очевидно полное совпадение с ней. И это неудивительно: выпивка, закуска и компания составляют нашу национальную тройную зависимость: алкогольную, пищевую и коммуникативную. Этакий Змей‑искуситель о трех головах…
Патологических обжор делят на две группы. В первую входят ранимые, тревожные личности со сниженной самооценкой, стыдящиеся своей полноты. Обычно они обращаются к психологу по поводу трудностей в общении и депрессии. Вторая группа включает властных, уверенных в себе людей, стремящихся подавлять окружающих, в том числе солидным внешним видом. Они приходят к врачу с проблемами здоровья.
Излишний вес вызывает одышку, быструю утомляемость, патологию суставов, повышенное АД, сердечные приступы, патологию внутренних органов; усиливается риск диабета. Люди с избыточным весом больше болеют, чаще становятся жертвами несчастных случаев и живут на 15–20 лет меньше, чем худощавые люди. При весе, превышающем норму на 20–30 %, смертность оказывается на 20–40 % выше, чем у людей с нормальным весом, а при превышении веса на 50–60 % смертность увеличивается на 150–250 % по сравнению с нормой для той же возрастной группы. Избыточный вес может мешать вступлению в брак и продвижению по службе. Люди, страдающие ожирением, имеют больше проблем при занятии спортом, покупке и ношении одежды, пользуются меньшим уважением окружающих.
