Геннадий Старшенбаум - Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей
Перекармливание бывает связано с семейными традициями питания и чрезмерным, однобоким использованием пищи с целью доставить ребенку удовольствие и успокоение. Часто бывает, что родители предлагают ребенку еду вместо удовлетворения его актуальных потребностей и хорошо относятся к нему, лишь когда он хорошо ест. В результате ребенок растет, не осознавая своих эмоциональных потребностей и не зная, когда он голоден, а когда сыт. Не полагаясь на свои ощущения, такой ребенок ориентируется на родителей, не чувствует себя хозяином собственного тела, не контролирует собственное поведение, потребности и импульсы. Дети с избыточным весом в три раза менее подвижны, чем их сверстники, они не способны терпеть сильную физическую и эмоциональную боль. Для робкого ребенка физический объем тела символизирует безопасность и силу, защиту от внешнего мира и связанной с ним ответственности.
При переедании чаще, чем при нервной анорексии, отмечаются семейные конфликты, нечуткое отношение родителей к ребенку или пренебрежение его личностью. В семье обычно доминирует мать, которая устанавливает с ребенком симбиотические отношения, задерживает его двигательное развитие и готовность к социальным контактам, удерживает его в пассивно‑рецептивной позиции. В результате у будущего пациента развиваются настороженность, апатически‑мрачное отчаяние; стремление к бегству в одиночество, притязательно‑агрессивное чувство вины.
В преморбиде больных отличают повышенная тревожность, импульсивность, сниженная самооценка, экстравертированность, коммуникативные нарушения, тенденция к формированию различных зависимостей. Непреодолимое влечение к пище может служить для купирования невротических симптомов: тревоги, подавленности, напряженности. В рамках аддиктивного поведения пищевое удовольствие становится альтернативой скучной и регламентированной жизни. Чтобы вызывать «острые ощущения», еда становится обильной и необычной. Кроме того, переедание и избыточный вес являются вызовом родительскому и общественному мнению о правильном питании и идеальной фигуре: таким образом девушка пытается преодолеть инфантильную зависимость.
Психодинамика.Влечение к пище может быть попыткой ухода от реальности (бегство в пиршество, оргию). Акт поглощения еды уменьшает ситуационную тревогу и подавленность за счет смещения внимания на тело, вес которого контролировать легче, чем ситуацию и свое эмоциональное состояние. В дальнейшем этот стереотип становится реакцией на эмоциональную фрустрацию. Определенная пища может иметь то или иное символическое значение. Молоко вызывает чувство защищенности, мясо – силы, икра – престижа, кофе и спиртное – взрослости, сладости – награды.
Можно выделить следующие мотивы булимического поведения: страстное желание обладать, поглощать, фантазии о беременности и кастрационные желания (откусывание от батона хлеба или колбасы). Ожирение может служить защитой от мазохистски отвергаемой роли привлекательной женщины, массивность и солидность – прикрывать скрытую неуверенность мужчины (наравне с такими фаллическими символами, как галстук и борода). Вторичная выгода от ожирения состоит в том, что к лицам с избыточным вестом обычно предъявляется меньше требований. Тучные люди обвиняют в своих неудачах внешность, лишая себя желания избегать их.
Непременным условием приступа обжорства с рвотой является изоляция, как при мастурбации, суррогатом которой можно считать булимическую оргию. Однако нарастающая изоляция и отказ от контактов приводят к заместительному удовлетворению на оральном уровне – таким образом, возникает порочный круг. Неприемлемость сексуальных фантазий и агрессивных побуждений проявляется символически, на языке тела и пищевого поведения. Рвота заменяет выкидыш, отказ от беременности. Ожирение служит «поясом целомудрия», демонстрируя отказ от сексуальной привлекательности и половой роли.
Избыточный вес защищает женщину от эксгибиционистских тенденций и мужского внимания, против которого она боится не устоять. Женщина может также использовать избыточный вес для протеста против общества, в котором доминируют мужчины, желающие видеть в женщинах стройных и пассивных сексуальных роботов. Тучные мужья избегают домашней работы и секса, прячась в свою неприступную крепость – вялую мускулатуру «пропитанную жиром».
Сам процесс приема пищи призван заменить акт сосания груди, который стал неосуществимым. Поэтому борьба за психологическую независимость от матери выражается в двойственном отношении к еде: 1) в основе экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки; пища заполняет рот и живот, вызывая эйфорию, которая не может заменить наполненной внутренней жизни; 2) увеличение количества пищи вызывает ощущения излишка, тяжести, неспособности переварить ее, чувство утраты самоконтроля, разочарования в данном способе компенсации. Каждый приступ булимии усиливает чувство неполноценности и потребность в самонаказании. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ.
Для больной булимией важно не только съесть продукт, но и испортить его, и затем выбросить как обесцененный и побежденный. За маской любви к еде (к груди, матери) в хищном рте и ненасытном желудке прячется жадность, зависть и ревность. «Промыть желудок» и «очистить кишечник» после еды – это все равно что «умыть руки» для «очистки совести». Вспомните леди Макбет, навязчиво пытавшуюся отмыть руки от крови своей жертвы. При этом используется такая защита, как отмена.
На языке тела голод угрожает потерей контроля. Агрессивное поедание пищи демонстрирует всепоглощающий контроль, однако из‑за невозможности остановиться формируется зависимость. Последней попыткой восстановить контроль над проглоченной пищей становится рвота или испражнение. Каждая оргия завершается переживанием чувств вины и стыда, в результате снижается самооценка, которую пациент пытается повысить за счет достижений в других сферах. Будучи не в силах вынести расщепления на внешнюю благополучную и скрываемую плохую самооценку, личность прибегает к спасительной анозогнозии, которую можно расценить как аддиктивную защиту через отрицание. Наконец, переедание может символизировать замедленное прогрессирующее самоубийство.
☺ Не откладывай до ужина того, что можешь съесть за обедом.
А. Пушкин
Терапия
С.А. Кулаков (2003) приводит схему первой беседы с пациентом, страдающим гиперфагией.
1. Присоединение. Используются техники индивидуального и семейного консультирования.
2. Определение проблемного поведения. «Я бы хотел, чтобы вы подробнее об этом рассказали. Как вы понимаете эту проблему?»
3. Оценка степени тяжести проблемы. «Насколько эта проблема затрудняет вашу жизнь? Как оценивают ее ваши близкие?»
4. Выяснение течения заболевания. Получение биографических, анамнестических и диагностических данных.
5. Наличие других эмоциональных и поведенческих расстройств. Выявляются сопутствующие диагнозы.
6. Наличие сопутствующих аддикций: трудоголизма, вещизма, азартных или компьютерных игр, промискуитета, клептомании, никотинизма, алкоголизма, наркомании.
7. Сравнение субъективных выгод и жертв, связанных с перееданием. Взвешивание доводов «за» и «против».
8. Оценка терапевтической установки: обращение за помощью произошло под влиянием родителей, ситуации или собственного запроса.
9. Наличие компульсивности. Компульсивное влечение существует постоянно, подчиняет поведение пациента, реализуется вопреки борьбе мотивов.
10. Утрата контроля за своим времяпрепровождением и тратой денег.
11. Поощрения воздержания от еды. Кто и какими способами поддерживает ограничения в еде.
12. Поиск альтернативных способов достижения комфорта. Выявление состояний и ситуаций, которые избегались при помощи еды. Выявление комфортных состояний и ситуаций. Разработка плана конкретных действий без переедания.
13. Обсуждение стрессоров и способов совладания с ними. Выявление стрессоров, степени устойчивости к ним и способов совладания с ними.
14. Определение дисфункциональных установок пациента в отношении еды.
15. Рассмотрение последствий переедания.
16. Поощрение принятия пациентом личной ответственности за выздоровление.
17. Обсуждение дисфункциональных взаимоотношений с родителями, друзьями и подругами.
18. Обсуждение семейных проблем: контроля за едой, алкоголизма и т. д.
19. Выявление фиксации на том или ином этапе индивидуального развития.
20. Локализация центральной темы межличностного конфликта.
21. Исследование аффективной сферы.
