Геннадий Старшенбаум - Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей
· Семья обычно ориентирована на ребенка, так что девочка делает все возможное, чтобы вызвать любовь и внимание, и, в конечном итоге, занимает перфекционистскую обсессивно‑компульсивную позицию.
· Развитие автономии заторможено. Все, что девочка делает, находится под заботливым и «самоотверженным» контролем семьи. Возражения и собственная инициатива расцениваются как предательство, поощряются самоотверженность и верность семье.
· Взаимоотношения вне семьи не стимулируются, не одобряются, контролируются.
· Граница между семьей и внешним миром четко обозначена, хотя границы внутри семьи не определены. То же относится и к границам с семьями, из которых вышли родители. Часто создается коалиция со старшим поколением, ребенок оказывается вовлеченным в эти взаимоотношения и используется как средство избегания конфликтов.
· Большое внимание уделяется в семье питанию и соматическим функциям.
Вандерэкен выделяет в психогенезе нервной анорексии четыре порочных круга: два – на уровне семейных взаимоотношений и два внутриличностных. 1. Голодание является эффективным средством борьбы с родителями. Не добившись внимания в роли примерного ребенка, девочка заставляет родителей тревожиться и умолять ее есть. 2. Чрезмерное внимание родителей к питанию, особенно если применяются наказания и насильственное кормление, провоцирует у девочки рвоту и снижение аппетита. 3. Аппетит снижается под влиянием тревоги больной по поводу реальной или мнимой чрезмерной полноты, а также в связи с реакцией окружающих на чересчур большую потерю массы тела. Источником тревоги может стать половое созревание и психосексуальное развитие, которые удается затормозить с помощью потери веса. 4. Голод вызывает тревогу на биологическом уровне, а поскольку больная не осознает чувство голода, то безуспешно пытается справиться с этой тревогой, отказываясь от еды.
Психодинамика. Психоаналитики указывают на глубинную связь питания с чувством безопасности, удовольствия и ощущением себя любимым. Препятствия к оральному обладанию провоцируют оральную агрессию – стремление кусать. С появлением совести орально‑агрессивные тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании. Таким самонаказанием может стать отказ от пищи. Публичной формой покаяния является пост. Франц Александер (2000) рассматривал нервную анорексию как хроническую форму самоубийства.
Современные психоаналитики интерпретируют нервную анорексию как тревожную реакцию незрелой личности на требования независимости и социальной или сексуальной активности, к которым она еще не готова. В культуре застолье, которое может перейти в пьяную оргию и свальный грех, бессознательно ассоциируется с групповым сексом, и предложение зайти выпить чашечку кофе справедливо воспринимается как приглашение к сексу.
Молодая девушка, попав в провоцирующую ситуацию, когда к ней относятся как к сексуальному объекту, испытывает тревогу, с которой не в состоянии справиться. У нее возникает эдипов страх наказания за соперничество с матерью, страх перед расставанием как необходимым условием освобождения от ее влияния, она не может психологически отделить свою личность от материнской. Появляется бессознательный страх перед половым актом как разрушительным проникновением, страх беременности, связанный с отождествлением ее с полнотой, детскими фантазиями об оральном зачатии и пожирании плодом изнутри.
Сниженный вес и худоба, отсутствие вторичных половых признаков и месячных ассоциируются с периодом латентной сексуальности (асексуальной фазой, от 5 до 12 лет). Психологическая защита заключается в двойном перемещении внутриличностного конфликта: во‑первых, путем соматизации и, во‑вторых, за счет регресса к оральной фазе развития. В результате формируется образ половой нейтральности, сексуальные проблемы отходят на второй план по сравнению с мономанической идеей уменьшения массы тела. Происходит нарциссический перевод либидо на собственное тело, ослабевают симбиотически‑нарциссические отношения с матерью и эдиповы чувства к отцу. Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии. Нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей, идеализируется. Используется рационализация в форме мифов о примате духа над телом, аскетизме и пуританстве, альтруистичной хлопотунье («Белоснежка и семь гномов»). На вооружение берутся идеи, что худые более здоровы, чем толстые, аскетизм обостряет ум, физическую слабость надо преодолевать закалкой, растительные слабительные не являются настоящими слабительными и т. п. Девочка добивается повышенного внимания семьи (вторичная выгода), отвергает мать как эмпатически отдаленную и неотпускающую. Гиперкомпенсация неудовлетворенной потребности в автономии переходит в стремление к самодостаточности и абсолютной независимости как жизненно важной цели. В соответствии с мазохистской установкой избирается роль жертвы. Настойчивое отрицание самопроизвольной рвоты объясняется не столько сокрытием болезни, сколько типичной аддиктивной защитой в форме отрицания. Признаки пола также отрицаются, их исчезновение и похудание тела игнорируются. Наконец, отвергается возможность смерти. Нервная анорексия у мужчин рассматривается как проявление эдипова и кастрационного комплекса (эротическая направленность на мать, уход в болезнь как самонаказание за скрытую агрессию по отношению к отцу).
В художественной форме суть анорексии показана в новелле Ф. Кафки «Голодарь». Голодарь всегда гордился своим искусством обходиться почти без пищи и славой, которую дарила ему почтенная публика. Печалило его лишь это «почти», но смертельным оказалось предпочтение, которая публика стала оказывать зверинцу. И хотя герой Кафки побил все свои прежние рекорды голодания, никто этого не заметил. Умирая от голода, он признается, что отказывался от еды потому, что не мог найти пищу по своему вкусу.
Терапия
Амбулаторное лечение может помочь лишь высоко мотивированным подросткам с аскетической формой анорексии, которой они страдают не более 6 месяцев, имеющим родителей, готовых сотрудничать с терапевтом. Как правило, больные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции, не признают психологической и, тем более, психосексуальной основы расстройства. Медикаментозное лечение малоэффективно. В рамках общеукрепляющего лечения показаны такие витаминные препараты, как карнитин и кобамамид. При наличии в структуре синдрома обсессивных компонентов используют аминазин. При сочетании анорексии с психотической депрессией применяют антидепрессанты, иногда электросудорожную терапию. Тот или иной метод выбирается после длительного (не менее 9 месяцев) стационарного лечения, целью которого является постепенное переключение внимания больного с физиологических проблем на его трудности в общении с другими больными, персоналом и родственниками.
В процессе лечения последовательно решаются следующие задачи.
1. Обсуждение диеты, страхов, межличностных проблем, рекомендации больной по самоконтролю. Заключение терапевтического договора: а) об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими; б) о достижении определенной массы тела (обычно 50 кг, по 500 г за неделю) с помощью постельного режима и контроля персонала клиники за поступлением и выведением пищи.
2. Соматически ориентированная терапия, направленная на тренинг пищевого поведения. Больная получает 2000–2500 калорий в сутки в виде жидкой пищи. Пища дается больной 3–6 раз в сутки и при необходимости вводится через зонд или в виде питательных растворов внутривенно. Персонал присутствует во время приема пищи и 2–3 часа после еды во избежание рвоты (аверсивный прием).
3. Тренинг психомоторики для коррекции нарушений схемы тела и оперантное обусловливание с поощрением адекватного пищевого поведения (при очередном повышении веса тела на 100 г – отмена постельного режима, еда в столовой, выход из отделения и т. п.).
4. Индивидуальная и групповая когнитивная терапия: обсуждение дневника самонаблюдения больной с выявлением неосознаваемых когнитивных искажений.
5. Интенсивная динамическая терапия в диагностически однородной группе для осознания больной своих чувств и потребностей, в первую очередь в независимости.
6. Семейная терапия или, при отказе от нее родителей, проработка взаимоотношений пациентки с ними в других формах терапии. Лечащий врач может выступать в роли напарника психотерапевта.
По Минухину (1998), семейный терапевт должен предпринимать следующие шаги: а) попытаться ослабить сильные узы психологической зависимости, предоставив пациентке большее индивидуальное пространство, разделяя связи между нею и остальной семьей, между родителями и детьми; б) оказывать сопротивление гиперпротекции и аномально большому вниманию к ребенку, приводя много примеров; в) опровергать тактику избегания конфликтов, отказываясь от роли арбитра; г) бороться с ригидностью семейной системы, предпринимая четкие энергичные шаги.
