Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
Вывод из настоящего положения дел и связанного с ним теоретического тупика для современного практика-эпидемиолога, на первый взгляд, неожиданен, но вместе с тем — вынужден и внутренне-закономерен: всякое деление материала на группы должно дополняться детальным описанием типовых случаев, а еще лучше — всех сколько-нибудь примечательных в психиатрическом отношении лиц выборки. Тогда беды психиатрии, вытекающие из отсутствия в ней классификационного порядка, оборачиваются ее выгодной стороной, ее действительным богатством. В самом деле, мы способны описать индивидуальность каждого больного и, возможно, поэтому до сих пор путаемся в его квалификации. Классифицировать просто, имея в распоряжении небольшое, ограниченное число признаков, но такое положение опасно ошибками: при наличии малого числа знаков-маркеров легко смешать существенные из них с несущественными и создать искусственную систематику — взамен естественной, раскрывающей внутренние связи явления. Описание всякого психического больного или девианта содержит в себе тысячи симптомов, лишь отчасти повторяющихся у других лиц, но мы способны понимать, о чем идет речь в каждом индивидуальном случае. Это означает, что мы, парадоксальным образом, опознаем предмет, хотя и не имеем общепринятых систем его идентификации. Всякое эпидемиологическое обследование должно быть снабжено поэтому «архивом», куда следует помещать жизнеописания всех «психиатрически примечательных» лиц выборки: только таким образом можно запечатлеть картину индивидуального страдания или психического отклонения, воссоздать в полном объеме «психиатрический ландшафт местности» и сохранить его для других авторов — до обнаружения (в отдаленном будущем) естественной и всеобъемлющей классификации психической патологии, могущей заменить индивидуальные описания.
г) Описания больных и патологических личностей в популяционных исследованиях
Для начала — курьезы, свидетельствующие, помимо прочего, о том, с какой осторожностью следует относиться к диагностическим рубрикам некоторых авторов.
Для работы A. Leigton и др. характерна социальная направленность исследования, большой объем выборки и, мягко говоря, «приблизительность» диагностических оценок. Цитируем:
«Паранойяльная психопатия…
Случай 3. Странный тип, не может ужиться с родней. Соседи жалуются, что если кто-нибудь подходит к дому, он выходит с ружьем.
Диссоциальные реакции.
Случай 1. Женился на женщине лишь после того, как долгое время жил с ней.
Случай 2. Все еще бегает за мужчинами. Не самая лучшая из жительниц города.
Случай 3. В молодости сходил с ума по женщинам, но боялся венерических болезней»… и так далее (цитируем без искажений и сокращений текста).
Остается, в частности, совершенно непонятным, что представляют собой «диссоциальные реакции», но очевидно, что при таком уровне обследования и описания опросник, видимо, действительно более информативен, чем заключение профессионала. Пример другого рода и противоположная крайность — из работы H. Luxenburger:
«Высокая, сухопарая, старомодно-чопорная, подчеркнуто строго и аккуратно одетая женщина. В комнату вошла медленно, полная чувства достоинства. На ней большие прочные ботинки; не слишком изящная шляпа прикрывает влажно-блестящие, туго зачесанные назад волосы. Глаза широко раскрыты, взгляд холоден и устремлен вдаль. Одним коротким нескладным движением села на край предложенного ей стула и соединила в замок узловатые пальцы. Выражение лица маскообразное, неподвижное. Уголки рта вобраны внутрь, щеки притянуты к щели рта, так что лицо кажется более длинным и узким, чем есть на самом деле. Осведомляется вежливо, но настоятельно о целях исследования и после короткого раздумья выражает согласие „дать показания“. Голос сухой, черствый, женский только по высоте, но не по тембру, ни по производимому впечатлению. Говорит объективно, сухо, деловито, но однообразно и неубедительно, оставаясь по сути дела безразлична к предмету разговора. С неприятным самомнением, в фарисейском ключе судит о людях, которые ведут себя на людях не с тем достоинством, какое было принято в ее семействе. Происходит из ортодоксально-протестантского района, расположенного анклавом в населенной католиками местности. К вопросам, касающимся ее лично, относится недоверчиво, неприязненно, отклоняет их или обдумывает каждое свое слово, исправляет и уточняет формулировки самым утомительным образом, поправляется, берет назад многое из того, что только что сказала… Лишь когда исследователь заметил, что знал в ее родных местах пастора, на ее лице появилось некое подобие улыбки, но вслед за тем оно снова быстро очерствело».
При всей выразительности и даже художественной ценности, описание это грешит тавтологией, и читатель несомненно потеряет терпение после десятка таких словесных портретов. Еще более существенно (и является причиной первого) то, что профессор, по всей очевидности, не ходил по домам и не встречался с соседями и родственниками этой женщины, а ограничился беседой с ней в кабинетной обстановке (профессура вообще тяжела на подъем и страдает малоподвижностью). Luxenburger потому и написал так обстоятельно свой блестящий портрет-робот, что не имел иных источников сведений: он не расспросил у соседей и других возможных «информантов» о деталях поведения этой фрау в прошлом, о ее характерных поступках и привычках, не собрал сведений со стороны, почти всегда проливающих новый свет на полученные при личном знакомстве данные и придающих им «третье и четвертое измерения». Описание статично, бедно анамнезом и потому утомительно — хотя в каком-то отношении безусловно замечательно. (Слово «утомительно» мы применяем здесь не столько в обычном смысле, сколько — в информационном: как синоним избыточности и одновременно — недостаточности сообщаемых сведений, не дающих возможности представить предмет многомерно, сводящих его к «изображению его на плоскости».)
Из того, что есть в специальной литературе, лучшие описания, кажется, у не-психиатра Bremer, который прекрасно знал своих подопечных, наблюдал за ними в течение нескольких лет, очевидно, принимал в их жизни самое живое участие и поэтому смог написать «то, что нужно, и ничего лишнего»: ему было из чего выбрать. Пример из его монографии:
«Женщина 59 лет, замужем за рабочим, норвежка. Родилась вне брака, полукровный брат умер душевнобольным (шизофрения). Мать описывает свою дочь как „распущенную“. Была трудной, неразборчивой в знакомствах и склонной противоречить. Муж был старше ее на 27 лет и слыл оригиналом. Троих детей родила до брака с ним — всего у нее 6 детей. Все сыновья с большими особенностями характера: скрытные, робкие, необщительные, живут бедно, не помогают родителям… Всегда жила в трудных условиях. Описание ее поведения и характера до периода наблюдения полностью соответствует настоящему. Оживленная, некритичная, пустая, болтливая, поверхностная в мыслях и эмоциях. Чрезвычайно активна — в том отношении, что постоянно ходит по делам, а дела ее заключаются в том, что она вечно побирается и клянчит что-то у соседей. Ее домашние условия неописуемы: невероятная грязь, все порвано, сломано… Иногда власти наводят здесь порядок, но вскоре все возвращается в исходное состояние. Отказалась поместить мужа, глубокого инвалида, в дом для престарелых, так как лишалась таким образом повода для попрошайничества. Вступила в связь с душевнобольным, объяснила это тем, что „мужчине нехорошо быть одному“. Совершенно недоступна какому-либо совету, помощи, внушению: у нее „в одно ухо влетает, из другого вылетает“».
Случай этот отнесен Bremer к психопатическим, иные могут оценить его как латентно-шизофренический, но в таком описании он живет сам по себе, вне диагностических рамок и критериев, а именно это и важно в малой психиатрии, где диагностические группы меняются от автора к автору и неизбежно приблизительны.
3. Результаты настоящего исследования. Некоторые общие характеристики выборки
Некоторые общие характеристики выборки
Обследование проводилось на территории Ленинского и Гагаринского районов Москвы, образующих в совокупности радиальный сектор на плане города — от его центра до окраины. В выборку вошли все жильцы одного подъезда дома А (170 человек) и подвыборки в 5 пунктах, в свою очередь случайно выбранных на специальной карте для массовых обследований. Эта карта с нанесенными на ней точками, отражающими своей густотой плотность населения, была заимствована из выборочного исследования, проводившегося одним из московских институтов, к медицине отношения не имеющих. Список лиц, подлежащих освидетельствованию, формировался следующим образом. На местности отыскивалась ближайшая к точке на карте жилищно-эксплуатационная контора, обслуживающая данный микрорайон, — далее составлялась единая нумерация квартир ближайших домов и в нем выбиралась каждая сороковая или пятидесятая квартира. Отбирались, таким образом, не отдельные лица и не семьи, а квартиры. По отдельным точкам обследованные квартиры, семьи и их члены распределились следующим образом:
