Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
2. Методологические аспекты психиатрических исследований населения
Психиатрические популяционные исследования не только выявили огромный общий объем патологии в населении, но и снова и на новом уровне поставили перед психиатрами методологические проблемы обнаружения, классификации и регистрации психических расстройств. Задача, трудная и в классической, до сих пор преимущественно больничной, психиатрии, здесь приобрела особенную остроту и значимость.
а) Выборка. Общие требования к методам исследования
Мы пропустим проблемы общей статистики, давно решенные наукой. Перечислим лишь некоторые известные положения. Выборка должна быть представительной для изучаемой популяции и отвечать определенным формальным требованиям. Ее величина и принцип составления должны согласовываться с целями работы. Обследование не должно опираться на данные практических учреждений — последние могут иметь лишь вспомогательное значение, поскольку эти учреждения: а) не заинтересованы в исполнении возложенных на них статистических обязанностей, являющихся для них ненужной дополнительной нагрузкой, и часто дают запрашиваемые у них цифры самым недобросовестным образом, б) искажают общую картину под воздействием собственных принципов отбора больных, в) классифицируют больных в соответствии со своими узко понимаемыми практическими нуждами и т. д., — статистика в силу этого должна пользоваться собственными, постоянными или временными, структурами сбора данных и так далее.
б) Общемедицинские проблемы, связанные с чувствительностью метода и дискриминативными возможностями исследования
Уже из первых работ стало ясно (что нетрудно было предвидеть заранее), что частота сообщаемых расстройств в общем и целом прямо пропорциональна интенсивности исследования и обратно (при прочих равных условиях) — количеству одномоментно обследуемых лиц. При этом различные расстройства требуют различного подхода и поиска, равно как и разной тщательности исследования: в зависимости от их тяжести, социальной значимости и отношения к ним населения.
I. Klemperer (1933), взявшийся проследить судьбу 1000 лиц, родившихся в 1880—90 гг. в Мюнхене, не смог однородно обработать материал — из-за того, что не смог разыскать большей части лиц, первоначально заявленных в выборке, и из-за плохого сотрудничества тех, кого он выявил. Он отыскал 271 лицо, из которых лично осмотрел только 76; подробная беседа с родными имела место еще в 52 случаях, остальные же были невольно обследованы самым поверхностным образом. Большая часть душевнобольных и едва ли не все случаи «малой» психической патологии были обнаружены среди тех, кто был обследован лично или посредством беседы с близкими родственниками. Между тем автор, рассчитывая частоту расстройств, распространил выявленную им патологию на 271 члена выборки. Очевидно, что работа методологически дефектна. Считать можно только полноценно обследованных лиц, но их малое общее число искажает изначальную выборку и делает ее непредставительной: в группе первично не выявленных (куда входят умершие, мигранты, осужденные и т. д.) заведомо больше «аномалов», чем среди прочно осевших в городе; то же можно сказать и о лицах, уклонившихся от встречи с доктором. Очевидно, что совершенно обязателен осмотр каждого (или близко к тому) члена выборки, дополняемый другими источниками сведений, всегда сообщающими новые данные, обогащающие результаты личной беседы и наблюдения.
В последние десятилетия эффективность различных методов, применяемых при массовом обследовании, изучается специально. Как и следовало ожидать, разговор с каждым лицом в отдельности оказывается более информативным, чем беседа лишь с одним из членов семьи, двукратный визит дает больше сведений, чем одноразовый, обследование профессионалами — больше, чем подготовленными для этой цели неспециалистами. По данным F. Linder (они относятся к общей медицине, но проблемы в данном случае едины), сбор сведений из уст одного члена семьи не только преуменьшает общую заболеваемость, но и искажает ее структурно: за счет большего «умалчивания» расстройств относительно легких. Способность обследуемого сообщить в виде жалобы об имевшихся у него в прошлом болезненных состояниях убывает со временем: через 4 недели больные еще продолжают в полной мере сообщать о расстройствах, вызвавших как снижение работоспособности, так и обращение к врачу, но болезни, сопровождавшиеся только одним из двух названных обстоятельств, в трех четвертях случаев уходят из поля зрения переболевшего ими пациента.
Источники информации накладывают мощный отпечаток на сообщаемые данные и нередко системно их деформируют. B. Cohen и др. в обследованном ими населении численностью 56 044 (!) человека выявили 3796 «психиатрических случаев» — из них 3176 (!) относились к школьному возрасту. Причина была здесь в том, что авторы запросили школы о поведении учеников и получили более чем полную информацию — но в учительском восприятии и преломлении. Этот источник подвергся в последующем критической оценке. Оказалось, что учителя, если их не спрашивать об этом специально, не сообщают, например, о таких болезненных состояниях, как вялоапатические, но преувеличивают частоту состояний с возбуждением: они вообще дают сведения скорее о масштабе причиняемых им неудобств, чем об истинной патологии школьников.
В работе B. Dohrenwend и др. приведена таблица (у нас табл.1), демонстрирующая различия в сообщаемой частоте «психиатрических случаев» (в % от населения) как функции от времени и интенсивности исследования. С каждым десятилетием, с повышением требовательности к этим работам, возрастал и общий объем выявляемой психической патологии.
Ясно, что для полноты картины предпочтительней сравнивать цифры разных лет для тех или иных диагностических единиц или групп, но основная закономерность представлена здесь, кажется, достаточно убедительно.
(Необходимо заметить, что возможна и другая постановка вопроса, а именно — не может ли врач-обследователь не только «недовыявить», но и, напротив, завысить частоту сообщаемой им патологии. До сих пор говорилось о недостаточности и ограниченных возможностях того или иного метода исследования или источника данных, но не способен ли визит врача, являющийся сам по себе стрессовым фактором, невольно «сгустить краски», преувеличить степень тех или иных расстройств отдельного человека или целого сообщества? Как это будет явствовать из клинической части, некоторые лица — например, имевшие судимость и находившиеся в прошлом в местах заключения — действительно реагировали на приход обследователя особым, «гипертрофированным», образом. Всегда им присущая, но обычно дремлющая в них настороженность в этих обстоятельствах «просыпалась», была более заметна, чем в обыденной жизни, и это могло ввести в заблуждение пристрастного или чересчур доверяющего первому впечатлению наблюдателя. То же можно сказать и о случаях латентной шизофрении, где визит врача оказывался своего рода «дополнительной нагрузкой на психику», провоцировал определенную личностную патологию, утрировал ее проявление. Речь идет, иными словами, об ошибке измерения, вносимой самим «измеряющим устройством», каким в данном случае является врач-обследователь, — о своего рода пробе с нагрузкой, какой пользуются, например, кардиологи, снимая ЭКГ после физического упражнения. Действительно, целый ряд расстройств: диффузная параноидность, паранояльность, скрытые депрессии, микрокататонические расстройства с характерной для них угловатостью или манерностью движений — имели свойство усиливаться в присутствии незнакомого доктора, задающего к тому же «неуместные» вопросы, вторгающегося в интимный мир обследуемого. Некоторые «невротики» также вели себя не совсем «будничным» образом: находя внимательного слушателя и зрителя, они «расцветали», «изливали душу», «входили в роль» — тоже создавая в чем-то обманчивую картину. Эти искажения первой встречи нивелировались в ходе второго и последующих визитов, когда новизна ситуации притуплялась и люди вели себя более привычным и нейтральным образом, — но тогда утрачивалась и психиатрическая доступность этих лиц и собиралось меньше сведений: данные первого дня были, возможно, преувеличены, но второго — более формальны и уклончивы. Речь идет, следовательно, о том, что «впечатление первого дня» нуждается в определенных коррективах, поправляющих повседневное внешнее выражение психической патологии, в обычных условиях умеряемое
Таблица 1. Общее число лиц с психическими расстройствами в населении в % по данным разных авторов (по B. Dohrenwend)
1940—49 1950 — 59 2,3[1]11,9[2] 28,0[3] 10,9[4]18,0[5] 23,2[6] 1960 и далее
Годы
