Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
Таблица 1. Общее число лиц с психическими расстройствами в населении в % по данным разных авторов (по B. Dohrenwend)
1940—49 1950 — 59 2,3[1]11,9[2] 28,0[3] 10,9[4]18,0[5] 23,2[6] 1960 и далее
Годы
Непрямой контакт
Неполный личный контакт
Личный контакт с каждым
беседа
беседа и осмотр
1910—19
1,3[7]
3,6[8]
1930—39
2,3[9]4,2[10]
1,3[11]
3,5[12]
1,3[13]
7,5[14]
1. Ц1942 Koila]
0,8[15]
1,2[16]
6,4[17]
2,7[18]
1,8[19]
3,0[20]
9,0[21]
12,4[22]
1,2[23]
1,1[24]2,9[25] 13,6[26]
35,4[27]
3,4[28]
13,2[29]
15,6[30]
64,0[31]
23,4[32]
33,0[33]
41,0[34]
50 +[35]
житейскими рамками и нормами поведения. Проблема в общем виде носит не узкопсихиатрический, но общемедицинский характер. Проба с нагрузкой в ЭКГ-методе тоже дает не ежедневную картину страдания, а его болезненную потенцию. Известно, что психические расстройства непостоянны в своих проявлениях, текучи, лабильны: вследствие не только внутренне присущей им спонтанной изменчивости, но и зависимости состояния от внешних обстоятельств. Если тяжелой витальной депрессии, острой кататонии или делирия это касается мало, то более мягких и стертых расстройств — в значительно большей степени. Участковые психиатры часто удивляются, встречая больных, только что вышедших из кабинета: там они были мрачны, унылы, безрадостны — на улице же выглядят много живее, активнее, естественнее, и дело здесь, конечно, не в аггравации и даже не в психологической «установке» или мотивировке поведения, а в мощном влиянии окружающего мира, способного как провоцировать, так и подавлять проявления психического расстройства.)
в) Вопросы классификации выявленных расстройств Эти извечные, остающиеся и поныне злободневными вопросы рассматривались, в частности, на конференции по психиатрической эпидемиологии, состоявшейся в Нью-Йорке в 1959 г. и собравшей всех крупных специалистов в этой области. Конференция была в немалой мере занята проблемами общей и психиатрической таксономии, т. е. науки о классификации. Известно, что болезни, их синдромы и даже отдельные симптомы понимаются представителями различных психиатрических школ no-разному: лишь относительно небольшого числа расстройств имеется терминологическая договоренность и взаимопонимание — констатация этого факта является общим местом едва ли не всех программных психиатрических выступлений как прошлого, так и нынешнего столетия. И в настоящее время эти противоречия и разночтения столь же распространены и трудно преодолимы, но путаницы было бы меньше, если бы разные школы и авторы строго следовали собственным изначально принятым критериям классификации. Критерии эти — как правило, этиологические, но в своем практическом приложении почти закономерно подмениваются синдромными. Общеизвестно и практически повсеместно принято деление психиатрической патологии на эндо-, экзо- и психогении, где к эндогениям относят болезни, основной причиной которых является наследственная предрасположенность, к экзогениям — болезни, вызванные «органическим» страданием головного мозга, к психо- и социогениям — состояния, порожденные преимущественно психотравмирующим воздействием окружения. Эта триада позволяет, в первом приближении к истине, охватить всю наблюдающуюся психиатрическую патологию, но применение ее грешит внутренней непоследовательностью, едва ли не имманентно присущей теоретической психиатрии. Причинный принцип применяется здесь до конца только в отношении экзогений; получаемый здесь материал действительно классифицируется и описывается в связи с теми или иными органическими страданиями мозга: воспалением, опухолями, интоксикациями и т. д. Уже в относительно простом разделе психогений царит путаница. Этот ясный термин подменивается сборным и аморфным понятием «неврозов» — с их известной последующей разбивкой на истерию, неврастению, психастению и т. д.: все это — вместо естественного различения психогений по типам психотравмирующих ситуаций. Между тем только такое адекватное разложение класса на составляющие способно (по общим законам таксономии) развернуть явление в его феноменологическом ряду и способствовать раскрытию заложенной в нем специфической сущности. Здесь безусловно сказывается влияние третьей, до сих пор наиболее важной эндогенной группы, где последовательное применение этиологического принципа невозможно из-за неполноты знаний и где невольно после выделения самого общего массива «наследственной» патологии идет деление его на болезни, выделяемые по типу большого синдрома, включающего в себя стереотип течения.
Строгое следование однажды принятым структурным принципам систематики не означает, не гарантирует того, что они выбраны верно и что образующаяся на их основе классификация близка к естественной: главные причины и движущие факторы психических болезней могут находиться не там, где их ищут и находят. Но придерживаясь принятых начал классификации (и следовательно — диагностики), мы вносим определенный порядок в описываемую нами реальность, вводим ее в стабильную сетку координат, отчего ошибка, если она имеется, делается системной и ее легче исправить в будущем, а все, пусть ложное, диагностическое построение — сместить в правильном направлении (C. Hempel). Меняя же по ходу применения классификации ее основной принцип, мы лишаем выстраиваемую нами картину пусть системно-ошибочной, но внутренней упорядоченности, отчего она обесценивается и сравнение материалов разных авторов делается крайне затруднительным.
Старые эклектические, разнородные, описательные по своему характеру классификации оказываются между тем очень живучи. Они выхватывают из ряда явлений тот или иной наиболее яркий и заметный феномен, руководствуясь внешним, но каждый раз иным по своей сути и происхождению признаком. Такая классификация поддерживается практическими нуждами психиатрии, которая существует прежде всего как пособие для врача и судебного эксперта и только затем и опосредовано — как биологически ориентированная наука (A. Hoche). Таково, к примеру, деление психопатий в классических руководствах, которое, несмотря на явную архаичность, остается в нетронутом виде и в нынешних систематиках. Это деление неправомерно уже потому, что основывается на заведомо разных классификационных принципах и источниках. Во-первых, это давно подмеченное наблюдателями сходство большой части психопатов с их «старшими собратьями» из большой психиатрии: оно способствовало выделению шизоидов, эпилептоидов и тимопатов. Во-вторых, это — деление, идущее из зала суда, где психиатры поневоле вынуждены заниматься одними и теми же «антисоциальными» субъектами с их столь же типовыми правонарушениями. Отсюда — «сутяги», графоманы, преследуемые преследователи, «фанатики», «возбудимые» психопаты: это в такой же мере классификация статей уголовного кодекса, как и «аномалий личности». Наконец, из генеалогических работ в многострадальную систематику пришли лица со стертыми формами психических заболеваний с вполне определенной клиникой страдания: это известные персонажи, наблюдаемые в семьях душевнобольных, — таков, например, тип «verschroben». Образующаяся в результате такого смешения источников конфигурация получается заведомо сборной, эклектичной, непригодной к использованию в биологии. Это то же, как если бы в системе Менделеева, вместо отдельных химических элементов, сведенных воедино и разбитых на группы в соответствии с периодически повторяющимися простыми химическими и физическими свойствами, существовало деление на: 1) сладкие вещества (мед, сахар), 2) горючие (дрова, керосин, уголь), 3) газообразные, 4) ковкие металлы и т. д..
Вывод из настоящего положения дел и связанного с ним теоретического тупика для современного практика-эпидемиолога, на первый взгляд, неожиданен, но вместе с тем — вынужден и внутренне-закономерен: всякое деление материала на группы должно дополняться детальным описанием типовых случаев, а еще лучше — всех сколько-нибудь примечательных в психиатрическом отношении лиц выборки. Тогда беды психиатрии, вытекающие из отсутствия в ней классификационного порядка, оборачиваются ее выгодной стороной, ее действительным богатством. В самом деле, мы способны описать индивидуальность каждого больного и, возможно, поэтому до сих пор путаемся в его квалификации. Классифицировать просто, имея в распоряжении небольшое, ограниченное число признаков, но такое положение опасно ошибками: при наличии малого числа знаков-маркеров легко смешать существенные из них с несущественными и создать искусственную систематику — взамен естественной, раскрывающей внутренние связи явления. Описание всякого психического больного или девианта содержит в себе тысячи симптомов, лишь отчасти повторяющихся у других лиц, но мы способны понимать, о чем идет речь в каждом индивидуальном случае. Это означает, что мы, парадоксальным образом, опознаем предмет, хотя и не имеем общепринятых систем его идентификации. Всякое эпидемиологическое обследование должно быть снабжено поэтому «архивом», куда следует помещать жизнеописания всех «психиатрически примечательных» лиц выборки: только таким образом можно запечатлеть картину индивидуального страдания или психического отклонения, воссоздать в полном объеме «психиатрический ландшафт местности» и сохранить его для других авторов — до обнаружения (в отдаленном будущем) естественной и всеобъемлющей классификации психической патологии, могущей заменить индивидуальные описания.
