Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
Эти неясные, нечеткие сопоставления являются, как можно думать, выражением типичного для шизофрении нарушения мышления — так называемого распада понятий (а последние неотделимы от слов), составляющего основу «паралогического» мышления. Последнее характеризуется именно связями по несущественным признакам. Патофизиологическим субстратом его является не просто нарушение условно-рефлекторных связей между отдельными словами в рече-мыслительном акте, но и тонкое нарушение дифференцировок значения слов (понятий).
Такого рода связи мы обозначили как «приблизительные». Они чаще встречались у больных с давним процессом, с оформленным, систематизированным бредом, соответствующим или близко стоящим к парафреническому. Свидетельствуя о тонких нарушениях мышления, подобные словесные реакции выявляют их нередко там, где при обычной устной беседе с больным они не обнаруживаются. При этом и в словесном эксперименте может не обнаруживаться других более грубых нарушений в виде обилия низших и многословных реакций.
Приведем пример.
Больная П., 46 лет. Наблюдалась в 1952 году в больнице им. Кащенко. Больна несколько лет, явно с 1951 года. Высказывала идеи преследования, обвиняла соседей, казалось, что соседка назвала ее шпионкой. В больнице писала бессвязные письма, вычурно оформленные. Речь содержит запутанные бредовые идеи парафренического типа, в бред вовлекла соседей и отца. Высказывает свои бредовые идеи довольно бессвязно, в остальном речь корректная, но со склонностью к детализации. Пословицы объясняет правильно. Пример ее письменных продукций: «Звонарю, который звонил в больницу, что укрывают тифозного ребенка, направить в деревню, пусть там лечит своих лошадей». «Когда я услышала слово парадокс, я почувствовала это мой максимальный момент». В словесном эксперименте из 50 слов дала две явно бессмысленные реакции (ночь — «жизнь»; привычка — «начало») и 14 приблизительных (нужда — «слабость», гулять — «любить», бедный — «слабость» и др.). Остальные реакции приближаются к норме. Здесь выступает, таким образом, не столько выявление низших речевых форм, в связи с торможением высших, сколько нарушение тонких словесных дифференцировок, проявляющееся и в письменных продукциях.
Помимо указанных категорий неполноценных реакций, у больных встречалась еще другая разновидность этой неполноценности. Особенно часто у больных с давним процессом отмечены многословные реакции в виде перечисления, нагромождения существительных или прилагательных или, что еще чаще, ответные реакции в виде многословных объяснений, целых предложений с характером сентенций, резонерства и т. п. Этот симптом многословия, может указать на иррадиацию возбуждения, вызываемую сигналом (А. Г. Иванов-Смоленский), недостаточность внутреннего торможения, а также на застойное возбуждение во второй сигнальной системе у дефектных больных.
Приведем наблюдение.
Больная К., 57 лет. Диагноз; «параноидная форма шизофрении». Больна явно с 48 лет. В клинической картине бредовые идеи отравления, преследования. В словесном эксперименте из 38 слов оказалось 11 (29 %) многословных реакций в виде целых предложений, многословных определений, рассуждений. Часто они начинаются с вопроса или повторения слова-раздражителя, например: разлука — «разлука с кем-нибудь, с детьми, с матерью»; творить — «творить? в науке что-нибудь открыть и в хлебе говорят творить»; добро — «добро? Чужое, свое… в каком смысле?» (дальше идут рассуждения); ток — «электрический, да, какой? Электрический или где молотят? или у птиц?».
У больной образное мышление (на основании второй модификации словесного эксперимента) отсутствует. Условного рефлекса по двигательной методике с речевым подкреплением А. Г. Иванова-Смоленского получить не удалось.
Многословные реакции (и многословие вообще) не являются симптомом специфическим для шизофрении. Они встречаются, как показали старые работы, посвященные ассоциативному эксперименту, а также и некоторые наши наблюдения, у слабоумных органиков, эпилептиков, хронических алкоголиков и олигофренов. При параноидной форме шизофрении отмечается многословие более бессмысленного, нелепого характера. Оно мало обращено к собеседнику. Однако эта тенденция к многословию, недостаточность экономии и выбора речевых средств одинаково присущи той и другой категории больных. Если у органиков это нарушение является стойким (слабоумие), при шизофрении, где мозговая структура не грубо нарушена, мы иногда видели после лечения некоторое упорядочение рече-мыслительной деятельности, уменьшение многословия. Клинически многословие в виде утомительной детализации является частым симптомом, главным образом, именно, при параноидной форме шизофрении известной давности и его можно рассматривать как выражение дефекта. К этой же категории относится и симптом резонерства, четко выявляющийся в словесном эксперименте у больных параноидной формой шизофрении с давним процессом.
Приведем наблюдение.
Больная Б., 46 лет. Диагноз: шизофрения, параноидная форма. Давний процесс, давший обострение, после которого состояние улучшается, поведение упорядоченное. В это время проведен словесный эксперимент. Было предложено 46 слов: среднее время реакции — 4,5 секунды, реакции носили многословный характер в виде объяснений или пустых рассуждений с характером резонерства. Например: работа — «какое-то положительное действие»; один — «в единственном числе, какой-то предмет один»; кровь — «питающая весь организм человека»; любовь — «преданность, может быть любовь к труду, любовь к человеку, искусству»; жизнь — «то, что мыслит, действует» и т. п.
Указывая на отрыв второй сигнальной системы от первой, симптом резонерства скрывает обычно за собой дефект речемыслительной деятельности, неспособность к логическим операциям, к пониманию иносказаний, к применению общих положений к частному случаю.
У больных с данным нарушением при специальной модификации словесного эксперимента отмечалась также обычно явная недостаточность образного мышления. Частым явлением была стереотипия в виде повторения одних и тех же слов.
Еще одна особенность, с которой пришлось столкнуться при проведении словесного эксперимента у бредовых больных, — это имеющаяся в ряде случаев четко выраженная тенденция к эгоцентрическому реагированию. Так же, как и многословие, эгоцентрические реакции не считались, обычно, патогномоничными для шизофрении. Они присущи также личностям истерического склада, лицам с недостаточным уровнем развития, олигофренам, дементным органикам, хроническим алкоголикам. Однако они нередкими оказались также и при параноидной форме шизофрении. К. Н. Завадовский отмечал их часто у больных с хроническим первичным помешательством, преимущественно при давних процессах. У обследованных нами больных этот симптом по данным словесного эксперимента отмечался в выраженной степени у 22 % больных (он част также и при гебефренической форме шизофрении).
Приведем наблюдения.
Больной М., 27 лет. Рабочий. Диагноз: шизофрения. Болен около двух лет. Синдром бреда отношения и преследования: к нему «плохо относятся», «запутывают» его, «провоцируют» на драку, «подсылают женщин», которые мешают ему работать, хотят отравить и т. п. В словесном эксперименте оказалось 62 % низших реакций. Эгоцентрических реакций — 26 %. Например. Работа — «отработал». Видеть — «вижу». Любовь — «не желаю любить». Жизнь — «живу». Воровать — «не ворую». Нужда — «не нуждаюсь» и т. п. У этого же больного, как видно из приведенных примеров, выражена и тенденция к негативистическим реакциям, свидетельствующим об ультрапарадоксальной фазе.
Еще более выражена эта тенденция к эгоцентрическому типу реагирования у больной В., 43 лет, несколько лет страдающей параноидной формой шизофрении. За последнее время формируется параноидный синдром с идеями величия и эротическим бредом к одному лицу. Реакции ее в словесном эксперименте носят выраженный эгоцентрический и часто бредовой характер.
Слово-раздражитель. Словесная реакция. Вино «Пить хочу». Работа «Хочу работать». Ложь «Не люблю». Видеть «Хочу». Жизнь «Хочу, неужели умереть?». Крест «На старое поставлю». Отец «Мой отец и муж вместе».Таких реакций в эксперименте (на 50 слов) было 60 %.
