Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
Приведенные выше, а также и другие наблюдения, касающиеся обратного развития бреда, представляют для нас известный интерес. Мы редко можем наблюдать формирование бреда. Чаще мы видим его уже зафиксировавшимся; в других случаях развитие его растянуто на многие месяцы и даже годы, в течение которых мы видим лишь определенные этапы. Кроме того, больные с развивающимся бредом часто делаются вскоре малодоступными. Больные с регрессирующим бредом, выздоравливающие, представляют преимущество в смысле наблюдения, хотя не следует вместе с тем думать, что обратное развитие бреда при лечении шизофрении воспроизводит полностью в обратном порядке его развитие. Все же, наблюдая его, мы лучше видим те компоненты, из которых он слагается, и можем лучше понять те патофизиологические механизмы, которые играют роль в его патогенезе.
Глава тринадцатая
Данные экспериментального и лабораторного исследования больных с бредовыми синдромами
Расстройства рече-мыслительной деятельности у больных с бредовыми синдромами не всегда достаточно ясно обнаруживаются при обычном клиническом исследовании. В этих случаях они могут быть более четко выявлены при проведении словесного (ассоциативного) эксперимента, который является ценным, дополняющим клинику методом изучения рече-мыслительной деятельности у больных шизофренией.
На пригодность его в качестве метода исследования речевых рефлексов у человека указал А. Г. Иванов-Смоленский,[52]) В многократно цитированной нами работе, посвященной изучению нейродинамической структуры бреда, А. Г. Иванов-Смоленский, помимо клинических данных, опирался на данные ассоциативного эксперимента. Они же легли в основу монографии о бреде А. С. Чистовича.
Из старых авторов исследованием ассоциаций у больных с первичным помешательством (иначе говоря, у больных параноидной формой шизофрении) занимался С. Д. Владычко[53]).
Мы пользовались словесным экспериментом при исследовании многих больных шизофренией (параноидная форма) с различными бредовыми синдромами. Изучено 50 больных шизофренией с параноидными синдромами: 22 мужчин и 28 женщин. Давность заболевания была различной, но преобладали больные с давним заболеванием. Почти все находились в стадии обострения. Предлагалось от 30 до 50 слов. Большинство обследовалось до и после лечения.
Следует отметить, что проводимые исследования больные нередко расценивали бредовым образом. Больной Б. с бредом отношения и преследования (не вошедший в число отобранных 50 больных), на каждое предложенное ему слово-раздражитель, отвечал отдельными словами следующей фразы: «Жил, живу, думал, думаю и буду думать о работе, был и буду до последнего дыхания полезен». Закончив фразу, больной от дальнейшего исследования отказался и пожелал «подписать протокол». В основе этих экстрасигнальных реакций, как можно думать, лежало застойное возбуждение в бредовой патодинамической структуре, с отрицательной индукцией на остальную кору. После лечения это нарушение исчезло, но состояние больного стало приближаться к ступорозному, что нашло выражение в эксперименте: средний латентный период — 12 секунд; 24 реакции (48 %) носили низший характер.
Из 50 изученных больных с параноидной формой шизофрении только у одного с длительным течением заболевания, с эпизодически обостряющимся бредом преследования, в эксперименте не обнаружилось выраженных нарушений мышления. Однако и у него отмечалась некоторая тенденция к стереотипии, выразившаяся в повторении одних и тех же слов (слово «человек» повторилось четыре раза, «хорошо» или «нехорошо» тоже четыре раза) и в однообразном характере реагирования. Отмечена была также и одна экстрасигнальная (бессмысленная) реакция. У всех остальных больных рече-мыслительные реакции были довольно значительно изменены. Латентный период у большинства больных был удлинен (среднее вероятное 3 секунды), что можно отнести за счет торможения. Вычисление среднего процента неполноценных реакций, к которым мы относили низшие, по А. Г. Иванову-Смоленскому, и многословные с резонерством, у 50 больных дало 40 %.
Низшие речевые реакции, к которым А. Г. Иванов-Смоленский относит эхолалические, подражательные, экстрасигнальные (бессмысленные), ориентировочные (вопросительное), отказные, звуковые, рече-двигательные, свидетельствуют, по его мнению, о торможении более поздних и сложных форм речевой деятельности. «Возбуждение, внесенное в кору, при этом сигнальным раздражителем направляется по преформированным в онтогенезе, видимо менее сложным в замыкательном отношении путям, растормаживая более примитивные и ранние речевые рефлексы»[54]). Они отмечены у 48 больных и составляют в среднем 25 % всех реакций. Указанные выше низшие реакции встречаются в большем количестве у лиц с кататоническими компонентами в клинической картине. У больных с бредовыми синдромами они встречались в острых состояниях, однако были нередкими также и при затяжных процессах (особенно экстрасигнальные) без выраженного клинически общего торможения в двигательной сфере.
Приведем пример.
Больной Б., 45 лет. Болен явно 4–5 лет: стал подозрительным, замкнутым, не удерживался на работе. Находился несколько раз в психиатрических больницах. Лечился инсулином. Отмечались идеи отравления, преследования и другие. Периодически бредовые идеи обострялись и в дальнейшем. В статусе при последнем поступлении в Третью Московскую психоневрологическую больницу отмечались гебефренические черты, эмоциональное уплощение, дурашливость, резонерство. Пословицу «не все то золото, что блестит» объяснял следующим образом: «Есть лучше металлы, чем золото». При словесном эксперименте оказалось 84 % низших реакций, из них 80 % представляют собой повторение слова-раздражителя в измененном виде. Например: работа — работать, кровь — кровяной, ночь — ночной, служить — служебный, любовь — любовный и т. п. Следовательно, можно думать, что у некоторых больных с давним процессом (у так называемых хроников) при отсутствии торможения в двигательной сфере оно концентрируется во второй сигнальной системе, где и принимает застойный характер.
Анализируя характер низших реакций, отмечавшихся у больных с параноидными формами шизофрении, можно сказать, что из них наиболее частыми были экстрасигнальные (бессмысленные) и близкие к ним «приблизительные» реакции, о которых будет сказано ниже. Они отмечены у 23 больных (46 %) в количестве 2–40 %. Они свидетельствуют не только о торможении тех привычных условно-рефлекторных связей, которые лежат в основе рече-мыслительной деятельности человека (ассоциации различного рода), но и о формировании иногда каких-то новых патологических связей на основе этих нарушений. У некоторых больных можно видеть при этом в эксперименте изменение значения слов и непонимание их прежнего смысла, что мы имеем иногда в поздних стадиях параноидной формы шизофрении. В качестве примера можно привести данные словесного эксперимента при исследовании больного В. 58 лет с давней параноидной формой шизофрении. Бред его носил религиозно-мистический характер.
Слово-раздражитель Словесная реакция. Лицо — «Лицо должно находиться в голове». Доброта — «Что значит слово „доброта“? Объясните мне» Конец — «Какой конец, в каком смысле?» Мысль — «Я не понимаю слова мысль. Что это за слово?» Лес — «Это нападение друг на друга, значит на меня лезут». Рождение — «Сейчас никого не родилось. Рождение кого?» Чувствовать — «Не понимаю, что это за слово». Трудолюбие — «Любовь человека».Еще большим интерес, чем явно бессмысленные словесные реакции, представляли у бредовых больных такие, которые не являлись полностью бессмысленными, но вместе с тем не находились ни в грамматической, ни в четкой ассоциативной связи со словом-раздражителем. Эта связь носила сугубо общий, неопределенный или очень отдаленный характер, или базировались на несущественных второстепенных для данных понятий признаках, как например:
Слово-раздражитель. Словесная реакция. Любовь «Природа». Добро «Здоровье». Вода «Сила» Интерес «Наслажденье». Терять «Исчезать». Привычка «Разлука». Воровать «Покупать». Цель «Мечта» Разлука «Жизнь»Эти неясные, нечеткие сопоставления являются, как можно думать, выражением типичного для шизофрении нарушения мышления — так называемого распада понятий (а последние неотделимы от слов), составляющего основу «паралогического» мышления. Последнее характеризуется именно связями по несущественным признакам. Патофизиологическим субстратом его является не просто нарушение условно-рефлекторных связей между отдельными словами в рече-мыслительном акте, но и тонкое нарушение дифференцировок значения слов (понятий).
