Инга Заболотных - Болезни суставов
Рис. 21. Рентгенография кистей больной псориатическим артритом
На фоне остеопороза видны малозаметные кистовидные изменения диафизов в фалангах средних и основных, в основаниях пястных костей, остеолиз дистальных фаланг I пальцев обеих кистей, V пальца правой кисти и II пальца левой кисти, подвывих всех концевых фаланг в тыльную сторону. Межфаланговые суставные щели сужены. На этом фоне единичные островки склероза, преимущественно в области средних фаланг.
Выраженные лабораторные признаки воспаления — лейкоцитоз 8,3 — 10,5 × × 109/л, повышение СОЭ 37–43 мм/ч, СРБ 2+, повышение уровня фибриногена до 15,44 мкмоль/л. Сахар крови натощак — 8,9; 5,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия — 13 ммоль/л. В моче — белок 0,014 — 0,040 г/л.
УЗИ органов брюшной полости и почек: Гепатомегалия. Гепатоз. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Диффузные изменения в почках. Микролиты обеих почек. Правосторонний нефроптоз.
Рентгенологически — остеолиз концевых фаланг кистей и стоп, подвывихи фаланг пальцев кистей и стоп (см. рис. 21, 22).
Диагноз: Псориаз. Псориатический артрит, активность 3-й степени. Остеопороз, остеолиз концевых фаланг кистей и стоп, подвывихи всех концевых фаланг кистей в тыльную сторону, подвывихи пальцев стоп кнаружи. Атрофия межостных мышц обеих кистей. Спондилоартрит. Деформирующий артроз межфаланговых суставов кистей, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных, голеностопных суставов. Выраженное нарушение функции кистей (схвата и удержания предметов).
Рис. 22. Рентгенография стоп больной псориатическим артритом
Поперечная распластанность стоп. Кости порозны, суставные головки фаланг, плюсневых костей с кистовидными разряжениями, остеолиз дистальных фаланг IV и V пальцев обеих стоп, подвывихи III, IV и V пальцев стоп кнаружи. В I плюснефаланговых суставах округлые очаги деструкции костной ткани — симптом «пробойника» — вторичная подагра
НФС 2-й степени. Нарушение статодинамической функции 2-й степени.
Бронхиальная астма (атопическая, физического усилия), гормонозависимая, средней степени тяжести. Хронический обструктивный бронхит вне обострения.
Плевропневмосклероз. ДН 2-й степени.
Сахарный диабет 2-го типа, инсулинопотребный, субкомпенсированный. Диабетическая нефропатия в стадии стойкой протеинурии. ХПН I стадии. Диабетическая полинейропатия верхних и нижних конечностей, чувствительная форма, с выраженным стойким болевым синдромом, преимущественно в нижних конечностях, с умеренными вегетососудистыми и трофическими нарушениями. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей, хроническая артериальная недостаточность 1-й степени.
Артериальная гипертензия 2-й степени. Миокардиодистрофия. ХСН I стадии, IIФК.
Ожирение 2-й степени. Гепатоз. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
Киста селезенки. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Заключение: Клинико-рентгенологические признаки псориатического артрита проявляются с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, спондилоартритом, стойким выраженным суставным болевым синдромом, выраженными анатомо-морфологическими изменениями кистей и стоп (остеопороз, остеолиз концевых фаланг, подвывихи фаланг пальцев кистей и стоп, амиотрофия межкостных мышц обеих кистей), нарушением функций схвата и удержания предметов, опорной функции, сопровождаются клинико-лабораторными признаками выраженной активности процесса — отечность и болезненность в области суставов, субфебрилитет, лейкоцитоз до 10,5 × 109/л, повышение СОЭ до 43 мм/ч, СРБ 2+, повышение уровня фибриногена до 15,44 мкмоль/л, что требует безотлагательного стационарного лечения для подбора адекватной терапии, достижения ремиссии процесса. Следует отметить, что возможности терапии данной больной, купирование артралгического синдрома крайне затруднены в связи с сопутствующей патологией бронхолегочной системы, органов пищеварения, АГ — ограничениями для назначения БПВП.
Бронхиальная астма, осложненная эмфиземой легких, плевропневмофиброзом, сопровождается выраженным нарушением функции внешнего дыхания: по данным спирографии — значительное снижение ЖЕЛ, значительное нарушение проходимости дыхательных путей (с отрицательной пробой с бронхолитиком через 15 мин, положительной — лишь через 30 мин после ингаляции). В период обследования больной в клинике отмечено ухудшение в течении бронхиальной астмы: учащение приступов удушья (без эффекта от ингаляционных бронхолитиков), в связи с чем больную наблюдали дежурные врачи клиники, проводили повторную инфузионную терапию с глюкокортикоидами, бронхолитиками.
Прогностически неблагоприятным является присоединение сахарного диабета 2-го типа, потребовавшего назначения инсулинотерапии, с развитием за короткий срок (длительность заболевания 3 года) множественных осложнений — диабетической нефропатии в стадии стойкой протеинурии, диабетической полинейропатии сенсорной формы, с выраженным стойким болевым синдромом (значительно усугубляющим имеющийся артралгический синдром), с вегетососудистыми и трофическими нарушениями, в сочетании с диабетической ангиопатией нижних конечностей с хронической артериальной недостаточностью.
Таким образом, имеющийся у больной псориатический артрит со стойко выраженной активностью процесса, со стойко выраженным нарушением функций опорно-двигательного аппарата, поражением дыхательной системы, эндокринной системы, центральной и периферической нервной систем, требующих длительного комплексного лечения, приводит в настоящее время к противопоказанности и невозможности выполнения больной любых видов трудовой деятельности, в том числе надомных видов труда, что обусловливает ограничение жизнедеятельности больной в способности к трудовой деятельности 3-й степени, передвижению 1-й степени, способности к самообслуживанию 1-й степени и дает основание для установления II группы инвалидности (Приказ № 1013 Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.12.2009 г.).
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ АРТРИТАХ
Важнейшими факторами медико-социальной экспертизы при артритах (РА, АС, ПСА) являются:
· стойкость и выраженность активности артрита, отражающая степень нарушения функции иммунитета;
· характер течения процесса (медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий);
· частота обострений артрита (редкие, частые);
· продолжительность обострений (кратковременные, длительные);
· функциональное состояние пораженных суставов;
· локализация максимально измененных суставов (поражение проксимальных суставов — тазобедренных и плечевых — вызывает наибольшие ограничения функции конечностей);
· выраженность внесуставных проявлений заболевания;
· сопутствующие инвалидизирующие заболевания;
· эффективность и стойкость реабилитационных мероприятий;
· образование, профессия, специальность, квалификация;
· вид, характер и условия труда, возможности трудоустройства и переобучения;
· психологические особенности, трудовая направленность больных.
Всем больным артритами (РА, АС, ПСА) противопоказаны:
· тяжелый физический труд (даже эпизодический, особенно с перегрузкой наиболее пораженных суставов);
· работа с вынужденным длительным однообразным положением тела и фиксированными позами;
· работа на конвейере, с быстрым предписанным темпом, особенно с перегрузкой пораженных суставов;
· работа в неблагоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условиях (высокая и низкая температура, резкие перепады температуры и давления, значительная влажность, сквозняки);
· работа с аллергизирующими веществами, профвредностями (контакт с токсическими препаратами, длительное воздействие УФО, УВЧ-излучений;)
· при преимущественном поражении мелких суставов кистей противопоказаны работы, требующие сложных координированных движений пальцев, тонкого и точного обхвата инструментов, значительных усилий мышц кистей (гравер, стоматолог, доярка, вышивальщица). Особо вредна работа, связанная с выраженным напряжением кисти при одновременном воздействии холода (раздельщик рыбы, гальванщик, повар);
· при поражении плечевых суставов противопоказана работа, требующая подъема и удержания предметов (каменщик, штукатур);
· при выраженном поражении суставов нижних конечностей больным с артритами недоступна длительная ходьба, а также работы, выполняемые стоя или с длительной локальной нагрузкой на эти суставы (курьер, плотник);
· даже умеренное нарушение функции позвоночника, осложненное стойким болевым синдромом, препятствует выполнению работы с большим количеством быстрых однообразных движений конечностями, частыми наклонами туловища;
