Григорий Столяров - Лекарственные психозы и психотомиметические средства
В литературе имеются упоминания также об эйфории, депрессии, дисфориях и даже «шизофреноподобном психозе» при применении пенициллина, но описания этих больных не приводятся.
В патогенезе пенициллиновых психозов, судя по немногочисленным наблюдениям, основную роль играет механизм аллергии. Возможна и роль авитаминоза, обусловленного действием пенициллина на бактериальную флору кишечника (около 80% тиамина и никотинамида вырабатывается бактериями кишечника).
Профилактика психических нарушений сводится к установлению аллергических заболеваний в анамнезе, в частности аллергических реакций на введение пенициллина, проведению внутрикожной пробы, а для предотвращения осложнений при введении прокаин-пенициллина принятие обычных мер предосторожности, предотвращающих попадание лекарства в кровь.
ЛИТЕРАТУРА1. Банщиков В. М., Столяров Г. В. — Сб. тр. I МОЛМИ им. И. М. Сеченова, М. 1964 г.
2. Невзорова Т. А. — Психопатология в клинике внутренних болезней. Медгиз, 1958, гл. 24.
3. Шмарьян А. С. — Ж. невропат. и психиатр., 1957, № 2, стр. 193.
4. Batchelor R., Home G., Rogerson H. — Lancet, 1951, v. 261, p. 195.
5. Вjörnberg A., Selstam J. — Acta Dermato-Vener., 1957, v. 37, p. 50.
6. Вjörnberg A., Selstam J. — Acta psychiat. neurol. Scand., 1960. v. 35, p. 129.
7. Воhn H., Koch E. — Munch. Med. Wschr., 1956, S. 1589.
8. Cicognani E. — Rass. st. psichiatr., 1958, v. 47, p. 565.
9. Соhen S. — Amer. J. Psychiat., 1955, p. Ill, p. 699.
10. Debré R., Mоzziсоnассi P., Jоb J., Mony A. — Sem. Hôp., Paris, 1954, v. 30, p. 4513.
11. Feinberg S., Feinberg A., Mоzan С — J. A. M. A., 1953, v. 152, p. 114.
12. Fleck U. — Fschr. Neurol., 1960, Jg. 28, S. 1.
13. Harpman J. — Brit. Med. J., 1952, p. II, p. 392.
14. Huber — Dtsch. Z. Nevenheilk, 1954, Bd. 171, S. 460.
15. Isserlin-Louria M. — Ann. méd. psychol., 1962, v. 120, p. 424.
16. Johnson H., Walker A. — J. A. M. A., 1945, v. 127, p. 217.
17. Kline C, Higsmith L. — Ann. intern. Med., 1948, v. 28, p. 1057.
18. L e w i s G. — Brit. Med. J., 1957, p. I, p. 1153.
19. Mоllaret P., Dupоnt V. — Rev. Neurol., 1959, v. 100, p. 634.
20. Randazzo S. D., Di Prima G. — Minerva dermatol., 1959, v. 34, p. 422.
21. Robinson G., Robinson G., Jr., Hines P., Leowy L, DeMott S. — Dis. Nerv. Syst., 1952, v. 13, p. 370.
22. Russell M. — Lancet, 1954, v. 266, p. 265.
23. Schwob R., Вonduele M., Vernant P. — Bull. mem. Soc Méd. Hôp. Paris, 1948, v. 64, p. 287.
24. Sоhval A. — J. A. M. A., 1953, v. 152, p. 1430.
25. Thоmsоn W. — Brit. Med. J., 1952, p. II, p. 70.
26. Turiaf S., Marland P., Tabart S., Dureau F. — Sem. Hôp Paris, 195, v. 34, p. 277.
27. Walker A., Johnson H., Case Т., Kollros J. — Science, 1946, v. 103, p. 116.
Глава 9
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗОНИАЗИДОМ
Изониазид (изоникотинил-гидразид, известен и под рядом других названий: неотебен, римифон) был впервые синтезирован в 1912 году Манером и Мэлли, но в течение ряда лет не привлекал к себе внимания фтизиатров. Только в последние десятилетия он начал широко применяться при лечении туберкулеза. Вслед за широким применением изониазида начали появляться в литературе и сообщения о вызываемых им побочных симптомах, в том числе и о психических нарушениях. К сожалению, во многих работах, написанных не психиатрами, о психических нарушениях имеются лишь краткие упоминания, не дающие ясного представления о картине психоза, его течении и исходе, длительности применения и дозировке изониазида, предшествовавших развитию психических нарушений, личности больных. В силу этого сопоставление всех этих наблюдений весьма затруднительно.
Изониазид сравнительно редко вызывает психические нарушения. Частота интоксикационных психозов, вызванных изониазидом по данным различных авторов колеблется в широких пределах: от 2—4% до 0,2—0,6%. О редкости психозов, вызываемых изониазидом, свидетельствует и то обстоятельство, что большинство авторов описывает по 1—2 больных с такого рода осложнениями.
Возраст больных также весьма различен. Описаны психические нарушения как у маленьких детей от 3-х лет и выше, так и у лиц молодого, среднего и пожилого возраста. Возрастной состав больных с психозами, вызванными изониазидом, определяется, по-видимому, не столько более высокой чувствительностью к нему тех или иных возрастных групп, сколько зависит от особенностей течения основного заболевания — туберкулеза, являющегося основным показанием к назначению изониазида.
Острые отравления изониазидом встречаются редко — обычно вследствие попытки самоубийства. В этих случаях у больных развиваются один или несколько судорожных припадков, сходных с большими судорожными припадками у больных эпилепсией. Припадки могут следовать один за другим с небольшими интервалами — развивается эпилептический статус, который может заканчиваться смертью даже в тех случаях, когда больной вскоре после отравления попадает в больницу, где принимаются все необходимые меры для купирования статуса. Возможен смертельный исход и после 1—2 судорожных припадков. На секции обнаруживают резкий отек и набухание головного мозга и его оболочек, множественные периваскулярные кровоизлияния, микроскопически — гибель ганглиозных клеток. Со стороны внутренних органов отмечается лишь венозное полнокровие. При этом у больных, погибших вследствие острого отравления изониазидом, концентрация его в головном мозгу значительно ниже, чем в печени и почках, хотя клинически преобладают признаки поражения ЦНС (припадки). По-видимому, центральная нервная система повышенно чувствительна к действию изониазида.
После выхода из бессознательного состояния, следующего за припадками, больные могут обнаруживать двигательное возбуждение, дезориентировку, зрительные и слуховые галлюцинации, т. е. состояние, сходное с делирием, которое продолжается до нескольких суток и заканчивается выздоровлением. Наблюдающаяся после прояснения сознания депрессия не может рассматриваться как следствие отравления изониазидом, скорее речь идет о продолжении депрессивного состояния, которое привело к попытке совершить самоубийство и тем самым — к отравлению изониазидом.
Развитие психоза непосредственно после однократного приема большой дозы изониазида является, по-видимому, исключением. Нам удалось найти в литературе лишь одно описание такого рода.
Речь идет о больном, который в прошлом лечился изониазидом, по поводу туберкулеза легких. Спустя некоторое время после выписки из больницы и окончания лечения он по собственной инициативе принял «от простуды» 1500 мг изониазида в течение суток. На следующее утро увидел неожиданно яркие и подвижные фигуры Иисуса Христа и девы Марии, которые обратились к нему и поручили возвестить о приближении страшного суда. О дальнейшем не сохранил никаких воспоминаний. Со слов окружающих известно, что больной объявил семье о случившемся, был возбужден, громко выкрикивал: «Страшный суд». Через сутки — полное выздоровление (наблюдение Лемана-Грубе). Значительно чаще психические нарушения возникают у больных, в течение длительного срока принимающих изониазид. Отметим сразу же, что токсикомании при приеме изониазида не развиваются, поэтому речь идет о больных, которым лечение назначено врачом, чаще всего о больных туберкулезом. Редкими исключениями являются больные, которые сами начинают прием изониазида без консультации с врачом или даже тайком от врача.
Развивающиеся во время лечения изониазидом психические нарушения весьма разнообразны как по степени выраженности, так и по клинической симптоматике, нередко в течении психоза можно отметить последовательную смену различных синдромов.
У части больных наступают лишь изменения настроения. Чаще настроение больных улучшается, вплоть до легкой эйфории. Подъем настроения у части больных связан с улучшением их общего состояния, но может наблюдаться при отсутствии изменений и даже при ухудшении соматического состояния. Следует однако иметь в виду, что и в этих случаях не всегда можно говорить об эйфоризирующем действии изониазида, подъем настроения может быть обусловлен и психотерапевтическим действием лечения, если больной верит в эффективность назначенного ему лечения. Наряду с эйфорией могут наблюдаться и подавленность, резкие немотивированные смены настроения, чувство тревоги, раздражительность, а также снижение или отсутствие аппетита, бессонница, более яркая окраска окружающих предметов — «небо кажется более голубым, деревья более зелеными», — неприятные соматические ощущения. Эти изменения могут быть выражены незначительно и сглаживаться, несмотря на продолжение лечения. Нередко, однако, изменения настроения, бессонница, анорексия, к которым могут присоединяться рвоты, боли в животе, являются продромальным периодом сменяющих их, иногда очень быстро, более тяжелых изменений — собственно интоксикационных психозов.
С наибольшей частотой развиваются различные синдромы нарушения сознания: оглушение, делирий, сумеречные состояния сознания, которые не отличаются от синдромов нарушения сознания при других интоксикациях и инфекциях.
В состоянии оглушения больные с трудом понимают смысл задаваемых им вопросов, движения и речь замедлены, неуверенны, они неточно ориентированы в окружающем, забывчивы. На этом фоне могут наблюдаться и отдельные иллюзии, галлюцинации, деперсонализационные феномены: так один больной ощущал, что он находится вне своего тела и со стороны наблюдает самого себя. Развернутая картина делирия характеризуется дезориентировкой в окружающем, многочисленными яркими преимущественно зрительными, но также слуховыми галлюцинациями, в т. ч. аутоскопическими (больной видит самого себя), отрывочными бредовыми идеями, психомоторным возбуждением. Иногда глубина помрачения сознания более значительна и картина психоза приближается к сумеречному состоянию сознания с характерной для него полной амнезией на период психоза. Для иллюстрации приводим краткое описание одного из таких наблюдений.
