Григорий Столяров - Лекарственные психозы и психотомиметические средства
Переходя к вопросу о течении фенаминовых психозов, мы, прежде всего, хотели бы подчеркнуть, что при продолжении приема фенамина психоз, как правило, не исчезает, а напротив, обнаруживает тенденцию к нарастанию. Это положение кажется нам важным, так как в литературе нет ясных указаний на необходимость немедленной отмены лекарства, если возникло подозрение, что оно является причиной психоза. В недавно вышедшей работе М. А. Зейтленок и Л. А. Стукалова даже рекомендуют продолжать лечение, несмотря на развитие психоза. Мы полагаем, что такая рекомендация не может считаться обоснованной. В случаях, где психоз исчезает, несмотря на продолжение лечения, речь идет скорее всего не о лекарственном психозе, а о психических нарушениях, вызванных заболеванием, по поводу которого лекарство было назначено. Так, у больных, начавших прием фенамина уже после начала психоза, он может не оказывать никакого влияния на симптоматику и течение заболевания или лишь незначительно видоизменять картину психоза.
Отнятие фенамина в большинстве случаев ведет к быстрому исчезновению психических нарушений — больные поправляются через несколько дней — 1—2 недели. Так, из 30 больных, изученных Коннеллом и длительно принимавших фенамин, у 15 человек психоз прошел менее чем через 1 неделю, у 1 — через 2 недели, у 5 — через 2—4 недели и лишь у 2 — спустя 5—7 недель (у 7 больных продолжительность психоза неизвестна). На кратковременность психозов указывает большинство исследователей. Однако не всегда течение и исход психозов столь благоприятны. Психоз может продолжаться 2—3 месяца, а иногда 5—7 месяцев после отнятия фенамина. Аллье описал больную, у которой в течение полутора лет после прекращения приема фенамина продолжался психоз со слуховыми псевдогаллюцинациями комментирующего характера, ощущением, что ею управляют. Больная считала, что Ватикан с помощью радара заставляет ее двигаться, что все остальные люди управляются таким же образом. Через 1,5 года наступило полное выздоровление с критическим отношением к перенесенному. У некоторых больных, несмотря на длительное наблюдение, выздоровление не наступило, оставался либо хронический параноидный синдром, либо состояние дефекта, сходного с шизофреническим, реже — хроническое маниакальное состояние. Судить о частоте таких затяжных психозов трудно, так как большинство авторов располагает несколькими наблюдениями. Японские исследователи Сано и Нагасака, приводящие наблюдения над 599 больными, злоупотреблявшими фенамином, сообщают, что у 62% развились психозы, сравнительно быстро закончившиеся выздоровлением, а у 10% психоз не прошел спустя 6 месяцев после отнятия фенамина. Если суммировать данные европейских и американских авторов, располагающих сравнительно большим числом наблюдений, то получаются сходные цифры: из 54 больных, описанных Коннеллом, Марли, Ивенсом, Германом и Наглером, затяжные психозы наблюдались у 8 человек, т. е. примерно в 15% случаев.
Хотя в большинстве случаев фенаминовые психозы заканчиваются быстро, возобновление приема фенамина нередко ведет к рецидивам, количество которых может быть весьма велико. Так, Флэнаган и Тэйлор наблюдали больного, который на протяжении примерно 5 лет 17 раз поступал в психиатрическую больницу с картиной возбуждения, «легкой спутанности» и бредовыми идеями. Психоз каждый раз развивался после приема больших доз фенамина, продолжался около недели и заканчивался выздоровлением. Часть больных поправляется после повторных психозов так же быстро, как и после первого психотического эпизода. Однако в некоторых случаях улучшение выражается только в исчезновении галлюцинаций и бреда, в интервалах между психозами остается эмоциональная холодность, резонерство и разорванность мышления или исчезает двигательное беспокойство, поведение становится внешне упорядоченным, больные уклоняются от расспросов о галлюцинаторных и бредовых переживаниях, но не обнаруживают к ним критики и, возможно, диссимулируют. Понятно, что подобные случаи лишь весьма условно можно расценивать как улучшение, не говоря уже о выздоровлении.
У другой части больных, быстро поправившихся после первого психоза, повторные психозы могут принимать затяжной характер, протекая, как правило, в форме галлюцинаторно-параноидного синдрома на фоне ясного сознания.
Соматические и неврологические симптомы при фенаминовых психозах весьма скудны. Нередко, особенно при остром начале психоза, могут наблюдаться мидриаз, оживление сухожильных рефлексов, тремор, гиперемия лица, тахикардия, сухость во рту, но при затяжных психозах соматические и неврологические нарушения могут отсутствовать. Не обнаруживается и патологических изменений со стороны клинических анализов мочи и крови. Известную помощь в диагностике может оказать определение содержания амфетаминов в моче с помощью спектрофотометрии по методике Коннелла. Однако, во-первых, сам вопрос о проведении такого исследования (которое вряд ли можно и нужно проводить всем больным) возникает тогда, когда есть подозрение, что больной принимал фенамин, во-вторых, фенамин удается обнаружить в моче только в первые дни после начала психоза, тогда как вопрос об отграничении от шизофрении возникает обычно как раз в тех случаях, когда психоз затягивается.
Вполне понятно, что развитие, иногда постепенное, галлюцинаторно-параноидного синдрома, возникшего без всякого внешнего повода (больные нередко упорно скрывают злоупотребление фенамином и от родных и от врача) при ясном сознании, особенно при наличии своеобразных нарушений мышления, кататонических симптомов и т. п. прежде всего заставляет заподозрить шизофренический процесс. Большинство исследователей не только отмечает это сходство, но и подчеркивает, что при отсутствии анамнестических данных отличить психоз, вызванный фенамином, от параноидной формы шизофрении невозможно. Действительно, этим больным в психиатрических больницах нередко ставится диагноз шизофрении, проводится лечение инсулиновыми комами, ЭСТ и даже лоботомия. Брейтнер собрал ряд случаев, где была диагносцирована шизофрения и где имело место лишь привыкание к фенамину или его прием для похудания. Спустя месяцы и годы все эти больные «были похожи на шизофреников».
Естественно возникает вопрос, не было ли у части больных, особенно с затяжными психозами, шизофрении, спровоцированной злоупотреблением фенамином. Высказывалось даже предположение, что некоторые больные начинают прием фенамина для устранения чувства вялости и апатии, вызванных начинающимся шизофреническим процессом. Однако по наблюдениям Коннела все больные с психозом, начавшие прием фенамина из-за слабости и вялости, быстро выздоровели после помещения в больницу и отнятия фенамина. Между тем, как раз у этой категории больных следовало бы ожидать затяжного течения болезни, если считать, что слабость и вялость были первыми симптомами начинающейся шизофрении.
Опровергнуть предположение, что затяжные психозы это шизофрения, спровоцированная приемом фенамина, разумеется, невозможно, пока мы не располагаем критериями, позволяющими отличить шизофрению от психозов иной этиологии, протекающих с шизофреноподобными синдромами. Если стать на точку зрения, что любой психоз с картиной, сходной с шизофренией, продолжающийся длительное время после того, как закончилось действие экзогенного фактора (алкоголя, фенамина и т. д.), есть экзогенная провокация шизофрении, тогда описанные выше затяжные и хронические психозы следует классифицировать как шизофрению. Однако правильность такого взгляда ничем не доказана. Напротив, наблюдения, в которых психозы, неотличимые от шизофрении (в том числе с явлениями психического автоматизма, которые считаются при шизофрении прогностически неблагоприятными), заканчивались полным выздоровлением либо вскоре после отнятия фенамина, либо через несколько месяцев, притом без всякого лечения, кроме общеукрепляющего, связь рецидивов психоза с возобновлением приема фенамина скорее свидетельствуют в пользу предположения, что и хронические психозы могут быть вызваны фенамином. Напомним, что фенамин исчезает из организма максимум через 7 дней и что, следовательно, при длительности психоза в несколько недель заболевание протекает в отсутствие фенамина, вероятно, за счет вызванных им нарушений обмена. Непонятно, почему, если эти нарушения компенсируются через несколько недель или месяцев после исчезновения фенамина из организма, психозы следует относить к интоксикационным, а если компенсация наступает через несколько месяцев — год или не наступает вообще — к шизофрении. Против процессуального характера затяжных психозов говорит и то обстоятельство, что после отнятия фенамина сохраняется симптоматика, имевшаяся во время его приема, но почти никогда не происходит ее нарастание.
