Александр Кириенко - Хирургические болезни
Заболела остро 5 ч назад, когда внезапно появились резкие боли, онемение, похолодание левой верхней конечности. Вскоре боли уменьшились, но полностью не стихли, оставалось чувство онемения, «ползания мурашек» в левой кисти, предплечье. Через 3 ч от начала заболевания внезапно возникли резкие боли по всему животу, тошнота, двукратная рвота желудочным содержимым. Обратилась за медицинской помощью и была госпитализирована.
В течение 20 лет больная страдает ревматическим митральным пороком сердца. Год назад появилась мерцательная аритмия.
Общее состояние тяжелое. Стонет от болей в животе. Одышка. Число дыханий 30 в минуту. В легких выслушиваются влажные хрипы в задненижних отделах. Тоны сердца ясные, диастолический шум на верхушке, небольшой акцент II тона над легочной артерией. Число сердечных сокращений 112 в минуту, дефицит пульса 12 в минуту. АД 250/120.
Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, резко болезненный в правой половине. Печень у края реберной дуги: притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Перистальтика не выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет.
Кожные покровы левой кисти, предплечья до средней трети бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Отмечается отсутствие поверхностной чувствительности на кисти и до средней трети предплечья.
1. Пульсация артерий определяется лишь в подмышечной ямке, дистальнее — отсутствует.
12. Ваш предварительный диагноз?
3. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз?
4. Какова тактика лечения в зависимости от возможных результатов обследования?
Задача 112
У больного, 68 лет, сутки назад возникли резкие боли в левой половине живота и левой поясничной области. При осмотре выявлено пульсирующее опухолевидное образование в мезогастрии размером 20x15x10 см, над которым определяется систолический шум. В течение последних трех часов артериальное давление регистрируется на уровне 90/50 мм рт.ст. Пульсация на бедренных артериях сохранена, гемоглобин — 80 г/л. При катетеризации мочевого пузыря получено около 300 мл мочи.
1. Какое заболевание следует заподозрить?
2. Что следует предпринять для уточнения диагноза?
3. Какова должна быть лечебная тактика?
Ситуационные задачи по теме «Острые венозные тромбозы, тромбоэмболия легочных артерий»
Задача 113
У больной, 65 лет, находящейся в гинекологическом отделении, на 4-е сутки после удаления матки по поводу кровоточащей миомы больших размеров появился отек левой голени и бедра с разницей периметра +3 см. Пациентка отметила возникновение болей распирающего характера в вертикальном положении и при ходьбе. Симптомы Мозеса и Хоманса положительные. В эти сроки послеоперационного периода больная получала только обезболивающие средства.
1. Какое осложнение развилось у больной после операции?
2. Как подтвердить диагноз?
3. Какая ошибка послеоперационного ведения больной была допущена?
4. Какие меры предотвращения указанного послеоперационного осложнения и как долго больная должна была получать?
Задача 114
У больного, 33 года, диагностирован правосторонний подвздошнобедренный венозный тромбоз. При ретроградной или окавографии выявлен флотирующий тромб нижней полой вены размером 1,2x1,2x15 см.
1. Нуждается ли больной в хирургическом лечении?
2. Какими способами у него можно предотвратить развитие тромбоэмболии легочных артерий?
3. От чего зависит выбор способа лечения?
4. Какое лечение должно быть назначено этому больному на длительный период?
Задача 115
У больной, 26 лет, страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, на 8-й день после срочных неосложненных родов появились боль, гиперемия и уплотнение по ходу большой подкожной вены до уровня верхней трети правого бедра.
1. Каков ваш предварительный диагноз?
2. Нужны ли какие-либо дополнительные лабораторные или инструментальные методы исследования?
3. Какой должна быть лечебная тактика?
Задача 116
Больной, 50 лет, страдающий варикозной болезнью вен нижних конечностей, жалуется на боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен на левом бедре, гипертермию, которые появились 5 дней назад. Состояние больного удовлетворительное. Отека и цианоза левой нижней конечности нет. На внутренней поверхности левого бедра по ходу варикозно расширенных вен определяется гиперемия и пальпируется болезненный тяж до средней трети бедра. По данным ультразвукового исследования глубокие магистральные вены ноги полностью проходимы.
1. Нужно ли больного оперировать?
2. Если да, то каким должен быть объем хирургического вмешательства?
3. Нужно ли назначить пациенту антибактериальную терапию?
Задача 117
Больной, 68 лет, обратился в приемное отделение вашей больницы с жалобами на выраженный отек левой ноги. Заподозрен тромбоз глубоких вен.
1. С какими заболеваниями или патологическими состояниями вам нужно проводить дифференциальную диагностику?
2. Какие лабораторные или инструментальные методы могут подтвердить диагноз?
Задача 118
У мужчины, 30 лет, на 2-е сутки после ушиба мягких тканей левой голени появились ее отек и распирающие боли. При осмотре определяются умеренный отек голени, пальпация икроножных мышц болезненна.
1. Есть ли причина заподозрить тромбоз глубоких вен?
2. Нужно ли сразу до обследования назначить больному антикоагулянты?
3. С каким в первую очередь патологическим состоянием следует проводить дифференциальную диагностику?
4. Какой метод позволит вам уточнить диагноз?
Задача 119
У больной, 20 лет, страдающей варикозной болезнью, с беременностью 38 нед, 2 сут назад по медиальной поверхности левой голени и бедра появился плотный болезненный тяж с гиперемией кожи над ним. При ультразвуковом ангиосканировании глубокие вены нижних конечностей проходимы. Просвет большой подкожной вены слева содержит тромботические массы. Проксимальная часть тромба доходит до сафенофеморального соустья, и на протяжении 1,5 см тромб пролабирует в бедренную вену.
1. Нужно ли больную оперировать?
2. Если да, то какую операцию следует предпринять?
3. Нужно ли прервать беременность?
4. Необходимо ли назначение антикоагулянтов?
Задача 120
Больной, 30 лет, при катании на сноуборде в Альпах получил травму — перелом медиальной лодыжки левой голени. Пациенту была выполнена иммобилизация с помощью быстротвердеющего пластика. На 6-е сутки отметил появление болей распирающего характера в поврежденной голени. На 7-е сутки больной возвратился на самолете в Москву и в здании аэропорта возникли выраженная одышка, сердцебиение, был эпизод кратковременной потери сознания.
При осмотре в приемном отделении больницы, куда он был доставлен из аэропорта, состояние больного тяжелое. Отмечаются одышка в покое, АД 90/50 мм рт.ст., пульс 120 в минуту. В легких дыхание проводится равномерно с обеих сторон, хрипов нет. Отмечается акцент II тона на легочной артерии. Пальпация сосудистого пучка на бедре выше иммобилизирующей повязки болезненна.
1. Чем, по вашему мнению, обусловлено значительное ухудшение состояния больного, перенесшего относительно небольшую травму?
2. В чем причина этого патологического состояния?
3. Как подтвердить диагноз, который вы заподозрили?
4. Какие неотложные назначения вы сделаете?
5. С помощью каких методов можно оценить выраженность гемо-динамических расстройств?
6. О каком лечении скорее всего пойдет речь?
7. Где лечить больного?
Задача 121
В приемное отделение к кардиологу поступила больная, 38 лет, у которой 5 ч назад появились одышка, учащенное сердцебиение. Пациентка в течение 6 мес пользуется гормональной контрацепцией.
При осмотре состояние средней тяжести. ЧДД 25 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. Аускультативно определяется акцент II тона на легочной артерии. Нижние конечности не отечны, болезненности при пальпации икроножных мышц и зон проекции сосудистого пучка на бедрах нет. На ЭКГ выявлен синдром Мак-ДжинУайта.
1. Как бы вы сформулировали предварительный диагноз?
2. Имеется ли связь развившегося патологического состояния с приемом эстрогенов?
3. Почему врач обследовал нижние конечности?
4. О чем свидетельствуют изменения на ЭКГ?
5. Может ли какой-то лабораторный тест отвергнуть предполагаемый вами диагноз?
6. Что необходимо предпринять для уточнения диагноза?
