Александр Кириенко - Хирургические болезни
6. Что необходимо предпринять для уточнения диагноза?
Ситуационные задачи по теме «Нарушения мозгового кровообращения»
Задача 122
Больная, 75 лет, внезапно почувствовала онемение правой верхней и нижней конечностей, слабость в них, невозможность сжать руку в кулак. Все это сопровождалось головной болью. Симптомы регрессировали через 2,0–2,5 ч самостоятельно. Подобное состояние возникло впервые. При аускультации над левой сонной артерией выслушивается грубый систолический шум.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования могут выявить причину описанного синдрома?
3. Судя по клиническим данным, следует ли вызвать на консультацию сосудистого хирурга?
4. Какая операция способна предотвратить развитие ишемического инсульта?
Задача 123
К вам на амбулаторный прием обратилась больная, 65 лет, которая перенесла острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу 2 года назад. Двигательные и речевые функции полностью восстановлены. По данным ультразвукового исследования сонных артерий слева выявлен стеноз общей сонной артерии на 80%, внутренней сонной — на 75%, наружной сонной — на 50%; справа стеноз общей сонной артерии на 56%, внутренней сонной — на 30%, наружной сонной — на 25%.
1. Какова причина ишемического инсульта, который перенесла больная?
2. Как вы полагаете, какие лечебные мероприятия позволят уменьшить опасность повторного ишемического инсульта?
3. Направите ли вы больную на консультацию к сосудистому хирургу?
4. Если да, то, как вы считаете, предложит ли он больной операцию?
5. Если да, то какой вариант оперативного вмешательства он скорее всего использует?
Задача 124
Больной, 65 лет, перенесший 4 года назад острое нарушение мозгового кровообращения, страдает облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с синдромом Лериша. Хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности 2Б стадии, левой — 3. В связи с хронической ишемией нижних конечностей ему планируется оперативное лечение.
При физикальном исследовании вы обнаружили у больного грубый систолический шум на правой сонной артерии. Во время ультразвукового ангиосканирования выявлен стеноз правой общей сонной артерии на 70%, внутренней сонной — на 75%, наружной сонной — на 60%.
1. Какова причина нарушений кровотока по сонным артериям?
2. Нужна ли больному операция на сонных артериях?
3. Нужна ли больному операция на аортоподвздошной зоне?
4. Если вы решите, что обе операции необходимы, в каком порядке следует их выполнить?
5. Объясните ваше решение.
Ситуационные задачи по теме «Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей»
Задача 125
Пациента, 62 года, в течение 5 лет беспокоит боль в левой нижней конечности (в икроножных мышцах) при ходьбе. Постепенно дистанция безболевой ходьбы уменьшалась. В настоящее время спокойным шагом может без остановки пройти не более 50 м. Курит в течение 30 лет по 2 пачки сигарет в день.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы левых стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии над паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. На контралатеральной конечности пульсация артерий выявляется на всем протяжении, без патологии.
При рентгеноконтрастной ангиографии получено изображение аорты, бедренной артерии слева до уровня средней трети бедра. Контуры ее неровные. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали. Артерии голени контрастируются на всем протяжении.
1. Какой диагноз следует поставить пациенту на основании приведенных данных?
2. Какие уточнения в диагноз позволяет внести рентгеноконтрастная ангиография?
3. Какое лечение необходимо рекомендовать пациенту?
4. Если вы рекомендуете хирургическое лечение, какие оперативные методы могут быть использованы в данном случае?
5. Какие консервативные методы следует рекомендовать пациенту?
Задача 126
Пациент, 47 лет, последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе. Полгода назад отметил, что боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении 150–200 м, в это же время произошло снижение потенции. В последнее время стал возникать боли за грудиной при физической нагрузке.
Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на протяжении обеих нижних конечностей.
При рентгеноконтрастной ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры ее неровные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали. Кроме того, пациенту выполнена коронарография, на которой обнаружены стенозы передней нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии.
1. Какой синдром имеется у больного?
2. Какова природа заболевания?
3. Нужна ли больному операция на аортоподвздошной зоне?
4. Если да, то какая?
5. Избавит ли эта операция больного от импотенции?
6. Необходимо ли пациенту вмешательство на коронарных сосудах?
7. Если да, то какое?
8. Если вы решили, что больного следует оперировать и на брюшной аорте, и на коронарных артериях, то какое вмешательство и почему должно быть первым?
Задача 127
Пациент, 55 лет, находится в хирургической клинике с жалобами на постоянные боли в левой стопе, усиливающиеся при малейшей физической нагрузке. В течение 5 лет дважды перенес баллонную ангиопластику по поводу множественных стенозов поверхностной бедренной артерии. Клинический эффект последнего эндоваскулярного вмешательства оказался непродолжительным. Через полгода после выписки вновь появилась перемежающаяся хромота, а к моменту настоящей госпитализации боли приобрели постоянный характер, нарушился сон, вынужден опускать ногу с кровати в ночное время. В течение последнего года несколько раз отмечал кратковременное онемение правой руки и ноги, быстропроходящее нарушение зрения (выпадение отдельных полей).
При осмотре состояние больного средней тяжести. Пульс 84 в минуту, АД 150/90 мм рт.ст. Левая стопа и голень холодные на ощупь, с цианотичным оттенком. Объем активных движений в пальцах стопы и чувствительность снижены. Пульсация определяется только под паховой складкой. Над проекцией левой сонной артерии выслушивается грубый систолический шум.
По результатам артериографии выявлена окклюзия левой поверхностной бедренной и подколенной артерий. Слабо контрастируется задняя большеберцовая артерия, заполняясь по коллатералям. Признаков нежизнеспособности стопы при радионуклидном исследовании с технецием-пертехнетатом не выявлено. При проведении ультразвукового сканирования выявлено сужение левой общей сонной артерии на 80% диаметра.
1. Поставьте развернутый клинический диагноз.
2. Какое техническое дополнение, способное улучшить результаты лечения, могло быть использовано ранее при проведении ангиопластики бедренной артерии?
3. Какой вид реконструктивно-восстановительного вмешательства на артериях нижних конечностей может быть предпринят в данном случае?
4. Нужно ли предпринять какое-либо оперативное вмешательство на сонной артерии?
5. Если да, то какое?
6. Если вы решили, что больного следует оперировать и на артериях левой нижней конечности, и на сонной артерии, то какое вмешательство и почему должно быть первым?
7. Какое лечение необходимо рекомендовать пациенту в послеоперационном периоде?
Задача 128
Пациент, 28 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в левой стопе и голени, возникающие при ходьбе. Заболел 4 года назад, когда стали беспокоить боли в левой стопе при ходьбе, что вынуждало больного останавливаться и продолжать ходьбу только после непродолжительного отдыха. Вначале пациент мог пройти без остановки 500–600 м, в последнее время лишь 50–60 м. Перенес грипп, простудные заболевания, курит 2 пачки сигарет в сутки. Ранее больной не лечился.
Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров левой голени до средней трети бледный, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме. Пульсация бедренной и подколенной артерий четкая, на артериях стопы — не определяется. Правая нижняя конечность теплая, движения в полном объеме. Пульсация бедренной и подколенной артерий четкая, артерий стопы — ослабленная.
