Александр Кириенко - Хирургические болезни
1. Каков ваш предположительный диагноз?
2. Что нужно предпринять для подтверждения диагноза?
3. Какими должны быть ваши дальнейшие действия?
Задача 92
Больной, 18 лет, обратился в приемное отделение с жалобами на боли в левых отделах грудной клетки, ощущение нехватки воздуха (возникли два часа назад). При осмотре обращает на себя внимание ослабление дыхания слева (при аускультации) и тимпанит (при перкуссии).
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Что нужно предпринять для подтверждения диагноза?
3. Какими лечебными мероприятиями вы воспользуетесь?
Задача 93
Больной, 44 года, в течение 22 дней находится в стационаре по поводу правосторонней нижнедолевой плевропневмонии. Проводится антибактериальная терапия, однако выраженной положительной динамики не наблюдается. На контрольной рентгенограмме определяется жидкость, осумкованная у задней стенки грудной клетки справа. В стационаре продолжена антибактериальная терапия.
1. Каков ваш диагноз?
2. Каковы ваши дальнейшие действия?
Задача 94
32-летняя женщина в течение 10 дней самостоятельно лечилась антибиотиками. Беспокоили выраженная слабость, повышение температуры тела до 38,6 "С, кашель, вначале сухой, затем продуктивный со слизисто-гнойной мокротой. К врачу не обращалась. Состояние прогрессивно ухудшалось. Два дня назад во время кашля одномоментно «полным ртом» выделилось до 150 мл зловонной гнойной мокроты, после чего больная отметила значительное улучшение состояния, понизилась температура. Сегодня утром внезапно во время кашля у больной появились резкие боли в правой половине грудной клетки с иррадиацией в правое подреберье, одышка. Бригадой скорой помощи доставлена в стационар.
При осмотре состояние пациентки тяжелое: одышка до 40 в минуту, холодный пот, акроцианоз, тахикардия до 120 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при перкуссии справа над верхними отделами легкого — коробочный звук, ниже угла лопатки — резкое укорочение перкуторного звука. Дыхание справа ослаблено. Патологии слева не выявлено.
1. Каков ваш предварительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо произвести в первую очередь?
3. Какова лечебная тактика?
Задача 95
Пациент, 51 год, длительное время выкуривающий более 20 сигарет в день и страдающий хроническим бронхитом, жалуется на изменение характера кашля — малопродуктивный надсадный, резистентный к терапии; иногда в мокроте появляются прожилки крови.
При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожа обычной окраски. Больной умеренного питания. Периферических отеков нет. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены. ЧДД 18 в минуту, пульс 76 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Аускультативно: дыхание ослаблено над верхними отделами правого легкого, где отмечается укорочение перкуторного звука.
На рентгенограммах легкого: прозрачность верхней доли правого легкого снижена, доля уменьшена в объеме.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какие другие заболевания могут проявляться малопродуктивным кашлем и кровохарканьем?
3. Какое исследование необходимо выполнить для верификации диагноза?
4. Что поможет вам определить правильную лечебную тактику?
5. Какая операция целесообразна в случае необходимости оперативного лечения?
Задача 96
Больной, 57 лет, длительное время злоупотребляет табакокурением (более 20 сигарет в день). Жалобы на боли в левом плечевом суставе и левом надплечье.
При осмотре выявляются: синдром Горнера слева (птоз, миоз, энофтальм), атрофия мышц левой кисти и левого предплечья, мышечная слабость левой руки.
На рентгенограммах легких: полость распада в верхушке левого ! легкого.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какое исследование необходимо выполнить для верификации диагноза?
3. Ваша лечебная тактика.
Задача 97
Пациент, 59 лет, выкуривает более 20 сигарет в день, страдает хроническим бронхитом, брат умер от рака гортани. Жалуется на постепенно нарастающую одышку, осиплость голоса, стойкий сухой кашель.
На рентгенограммах легких: тотальное затенение левого легочного поля, тень гомогенная, тень органов средостения смещена влево.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какое исследование необходимо выполнить для верификации диагноза?
3. Какой должна быть лечебная тактика?
Задача 98
Пациент, 58 лет, длительное время на производстве контактировал с асбестом, курит. Беспокоит стойкий малопродуктивный кашель, эпизодически в мокроте появляются прожилки крови, в течение
3 мес субфебрильная лихорадка.
На рентгенограммах легких: в средней доле правого легкого имеется шаровидная тень, 3 см в диаметре с неровным контуром и просветлением в центре.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какое исследование необходимо выполнить для верификации диагноза?
3. Ваша лечебная тактика.
Задача 99
Больной, 61 год, курит с подросткового возраста. За последний год четыре раза перенес острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию в язычковых сегментах. Лечился стационарно, но бронхоскопическому обследованию ранее не подвергался. В настоящий момент жалуется на постепенно нарастающую одышку, стойкий кашель.
На рентгенограммах легких: тотальное интенсивное гомогенное затенение левого гемиторакса, тень органов средостения смещено вправо.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какое исследование необходимо выполнить для верификации диагноза?
3. Какой должна быть лечебная тактика?
Ситуационные задачи по теме «Острые нарушения мезентериального кровообращения»
Задача 100
Пациента, 76 лет, оперируют по поводу перитонита. Во время операции хирург обнаружил некроз всей тонкой кишки, начиная от связки Трейтца, и правой половины толстой кишки.
1. Что послужило причиной некроза кишечника?
2. Предположите длительность заболевания.
3. Какую тактику предпочтет хирург во время операции?
Задача 101
У больной, страдающей мерцательной аритмией, внезапно возникли интенсивные боли в животе, сопровождающиеся однократным жидким стулом. Доставлена в приемное отделение через 2 ч с момента заболевания, осмотрена хирургом. Установлено, что пульс достигает 90 в минуту, аритмичный; артериальное давление 190/100 мм рт.ст. Язык влажный, живот не вздут, участвует в акте дыхания равномерно всеми отделами, перистальтические шумы ослаблены. При пальпации в области мезогастрия выявлен болезненный отдел, перитонеальные симптомы не определяются.
1. Предположите диагноз.
2. Назовите наиболее вероятную причину заболевания.
3. Определите наиболее достоверные методы диагностики заболевания.
Задача 102
Пациент, 73 года, страдающий постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, обратился к врачу-терапевту с жалобами на сильные боли в животе без четкой локализации, однократную рвоту, трехкратный жидкий стул. Врач обследовал пациента через
2 ч с момента заболевания и через «скорую помощь» направил его на госпитализацию в инфекционное отделение с диагнозом «острый гастроэнтерит».
В инфекционном отделении боли в животе у пациента постепенно утихли, однако через 24 ч от момента госпитализации вновь усилились, появились сухость во рту, тахикардия. Дежурный врач обследовал пациента и обнаружил напряжение мышц передней брюшной стенки, количество лейкоцитов достигло 24х109/л. Пациента перевели в хирургическое отделение.
1. Какое заболевание должен был заподозрить терапевт при первичном осмотре?
2. Почему в начале заболевания не было отмечено симптомов раздражения брюшины?
3. С каким диагнозом (дать полную расшифровку) пациента перевели в хирургию?
Ситуационные задачи по теме «Острая артериальная непроходимость»
Задача 103
Вы врач скорой помощи, осматриваете больную, 71 год, страдающую ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией. За 3 ч до вашего осмотра у пациентки внезапно появились резкие боли в обеих нижних конечностях.
Общее состояние тяжелое. Число дыханий 42 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. Число сердечных сокращений 144 в минуту, пульс аритмичный, дефицит пульса 32 в минуту, АД 240/120 мм рт.ст.
Кожные покровы обеих нижних конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Отеков конечностей нет. Активные движения в суставах отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей.
