Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты
7. По уже описанным правилам вводят зонд по направлению к другому углу раны и производят рассечение собственной фасции или апоневроза.
Таким образом, желобоватый зонд при выполнении оперативного доступа используют как своеобразную защиту глубже лежащих тканей.
...Маленькие хитрости:
По аналогии для рассечения собственной фасции или апоневроза можно использовать и ножницы, укладывая тыльную поверхность одного из лезвий в желоб зонда.
12.2. Зонд пуговчатый
Основное предназначение этого зонда – исследование глубоких полостей и свищевых ходов.
Конструктивные особенности
Зонд представляет собой металлический стержень диаметром около 2 мм с утолщением на конце в виде пуговки:
– односторонний пуговчатый зонд имеет на другом конце рукоятку в виде петли;
– в ряде случаев пуговчатое утолщение имеется на обоих концах (двусторонний зонд);
– для проведения толстых нитей сквозь ткань печени, селезенки или почки, или для подведения толстой лигатуры под сосуд, на конце зонда может быть ушко (рис. 66).
Рис. 66. Пуговчатый зонд (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – утолщенный зонд; б – тонкий зонд.
Пуговчатый зонд фиксируют в руке в позиции «писчего пера».
Правила работы пуговчатым зондом:
1. Пуговчатый зонд следует вводить в свищевой ход или в полость кисты очень осторожно, прощупывая концом стенки.
2. При невозможности прямолинейного движения следует моделировать форму зонда по форме свищевого хода или иной полости. При этом не следует допускать изгиба зонда более чем на 120°.
3. Не следует «силовым» способом пытаться провести зонд через узкий свищевой ход. При неудаче лучше извлечь зонд и попытаться повторить манипуляцию.
4. Для облегчения продвижения зонда можно осторожно отклонять его в ту или иную сторону, нащупывая продолжение канала.
5. Допустима незначительная ротация зонда для облегчения проведения по раневому каналу или свищу.12.3. Зонд Кохера
Этот инструмент предназначен:
– для раздвигания мышц по ходу волокон;
– для осторожного выделения из соединительнотканной оболочки элементов сосудисто-нервного пучка;
– для выделения из фасциального футляра долей щитовидной железы (изначальное назначение);
...Внимание!
Поэтому существует еще одно название этого инструмента – «зонд зобный».
– для подведения лигатуры под крупные глубоко залегающие сосуды (для этого предназначено отверстие на конце);
– для осторожного отодвигания края мышцы.
Конструктивные особенности
Зонд состоит из следующий частей:
1. Рабочей части, имеющей клювовидную форму. На передней и задней поверхностях определяются 3–4 продольных умеренно выраженных борозды. Как правило, вблизи конца находится сквозное круглое отверстие.
2. Шейки с выраженным сужением.
3. Массивной рукоятки длиной 11 см с гладкой матовой поверхностью (рис. 67).
Рис. 67. Зонд Кохера (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): 1 – рабочая часть с отверстием для лигатуры; 2 – шейка; 3 – рукоятка.
Зонд Кохера следует держать в руке в позиции «писчего пера».
...Внимание!
В некоторых конструкциях зонд Кохера является одной из рабочих частей ножниц (тупоконечное лезвие + зонд Кохера) (рис. 68).
Рис. 68. Комбинированная конструкция ножниц и зонда Кохера (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – с отверстием для лигатуры; б – без отверстия для лигатуры.
Разъединение мягких тканей происходит при разведении рабочих частей такого инструмента.
Правила работы зондом Кохера:
1. Движения кончиком зонда должны производиться по ходу мышечных волокон или элементов сосудисто-нервного пучка.
2. Не следует «поддевать» сосудисто-нервный пучок или его составляющие, используя зонд в качестве рычага. Это может привести к ятрогенному повреждению сосудов или нервов.
3. Нужно в любой момент манипуляции визуально контролировать положение кончика зонда, не допуская его слепого погружения в ткани на всю длину рабочей части.
4. Ни в коем случае нельзя для увеличения прилагаемого усилия держать рукоятку зонда в кулаке.
5. Для минимального расширения межтканевой щели можно установить зонд поперек раны.
6. Зонд Кохера можно использовать для подведения лигатур под сосуды....Маленькие хитрости:
Середина длины лигатуры должна находиться в отверстии зонда.
При подведении конца зонда под поверхностно расположенный сосуд движение должно быть сочетанным:
– продольным сверху вниз;
– поперечным «зачерпывающим».
Не следует использовать только поперечное движение зонда. Это опасно из-за возможного протыкания стенки сосуда.
Так же как и в других случаях следует руководствоваться общим правилом: «начинать подведение инструмента с наиболее опасной стороны».
При подведении лигатуры под глубоко расположенный сосуд зонд проводят только в одном направлении (обычно спереди назад). С другой стороны сосуда проводят пинцет и осторожно захватывают его кончиками конец лигатуры.
12.4. Лопаточка для разъединения мягких тканей
Конструктивные особенности
Лопаточка для разъединения мягких тканей имеет следующие характерные признаки:
1. Уплощенную рабочую часть в виде удлиненной лопасти.
2. Шейку для фиксации инструмента кончиками пальцев.
3. Четырехгранную массивную рукоятку (грани закруглены) (рис. 69).
Рис. 69. Лопаточка для разъединения мягких тканей (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
Правила разъединения тканей лопаточкой:
1. Инструмент следует фиксировать в руке в позиции «писчего пера».
2. Разделение тканей следует производить рабочей частью лопаточки, маятникообразно перемещая ее вдоль хода элементов сосудисто-нервного пучка, по ходу мышечных волокон.
3. Для осмотра образовавшейся раневой щели можно ориентировать рабочую часть лопаточки поперек.
4. Осторожным «зачерпывающим» движением конца лопаточки можно приподнять один из элементов сосудисто-нервного пучка.
5. Не следует использовать лопаточку в качестве зонда для определения характеристик стенок полости или свищевого хода.
6. Разделение мягких тканей вспарывающим движением из глубины к поверхности опасно грубым повреждением тканей с разрывом волокон.
7. Лопаточку нельзя применять в качестве рычага.13. Инструменты для разведения краев раны
Для разведения краев раны используют крючки, хирургические зеркала, механические ранорасширители, инструменты для оттеснения и отведения органов.
13.1. Крючки хирургические
Требования, предъявляемые к крючкам:
1. Соответствие требованиям эргономики – инструмент не должен утомлять руки врача при продолжительной операции.
2. Способность оказывать лишь небольшое удельное давление на ткани – рабочие части не должны травмировать края раны и элементы прилежащих сосудисто-нервных пучков.
3. Продолжительный срок эксплуатации, поскольку крючки используют на всех этапах оперативного вмешательства.
4. Форма рукояток крючков не должна заставлять ассистента хирурга во время операции принимать неудобную вынужденную позу.
5. Крючки должны иметь небольшую массу и не давить на ткани больного.
6. Крючки должны поглощать свет операционной лампы, не утомляя зрение членов хирургической бригады.
7. Крючки должны занимать минимальную площадь раны, не препятствуя обзору ее дна и выполнению действий другими инструментами.
...Маленькие хитрости:
В некоторых конструкциях рабочие части крючков изготовлены из толстой проволоки в виде рамки (рамочная конструкция).
8. Крючки следует накладывать так, чтобы вместе с краем раны не оттянуть в сторону элементы сосудисто-нервного пучка или другого органа. Следует помнить хирургическое правило: «Если при выполнении оперативного доступа нужного элемента нет на обычном месте – его следует искать под крючком у ассистента».
9. Не следует прикладывать чрезмерные усилия для улучшения параметров оперативного доступа, используя эластичность тканей. Это чревато в последующем увеличением сроков заживления раны или ее нагноением. Нужно умело сочетать достаточную длину разреза и эффективное расширение раны для создания комфортных условий. Непосредственно следовать известному выражению: «большой хирург – маленький разрез, маленький хирург – большой разрез» можно далеко не во всех случаях.
...Внимание!
Крючки должны располагаться на краях раны напротив друг друга. Несоблюдение этого правила неизбежно приведет к S-образной деформации раны. При соединении краев раны искажение первоначальной формы разреза может обусловить образование грубого послеоперационного рубца.
