Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты
Правила наложения зажимов:
1. Ширина участка связки (брыжейки) с проходящими сосудами должна быть обратно пропорциональна ее толщине. Следует помнить:
– некроз оставшейся культи большого размера может привести к гнойному воспалению;
– значительная площадь десерозированной поверхности может являться причиной спаечной болезни;
– лигатура, наложенная на большой объем жировой клетчатки, может сорваться в любой момент.
2. На остающийся и, следовательно, наиболее ответственный участок связки (брыжейки) кровоостанавливающий зажим и лигатуру накладывает хирург. Зажим и лигатуру на удаляемый участок связки или брыжейки может наложить ассистент.
3. Связку или брыжейку между зажимами нужно пересекать по возможности ближе к остающемуся участку культи. Несколько больший объем остающейся культи является определенной гарантией предотвращения срыва лигатуры.
4. Зажимы на связки нужно накладывать не параллельно, а под небольшим углом. При косом срезе связки лигатура более прочно фиксируется за счет увеличенного объема культи.
Использование кровоостанавливающих зажимов для отграничения раны от кожи
Кровоостанавливающие зажимы Кохера можно использовать для отграничения раны от кожи.
...Внимание!
В неглубоких ранах для этой цели обычно применяют прямые зажимы.
В глубоких ранах прикреплять марлевые салфетки к подкожной жировой клетчатке целесообразнее изогнутыми кровоостанавливающими зажимами.
Последовательность действий:
1. Первый ассистент захватывает подкожную жировую клетчатку непосредственно под кожей с помощью двух хирургических пинцетов с ближайшей стороны раны. При оттягивании пинцетов открывается соответствующая плоскость раны.
...Маленькие хитрости:
Применение анатомических пинцетов нецелесообразно из-за их недостаточной фиксирующей способности.
Не следует захватывать хирургическими пинцетами непосредственно кожу из-за возможности ее перфорации.
2. Хирург подводит край марлевой салфетки или полотенца к подкожной клетчатке видимой плоскости раны. С помощью кровоостанавливающих зажимов край салфетки прикрепляют к подкожной жировой клетчатке.
...Маленькие хитрости:
При небольшой длине раны (8-10 см) зажимы можно накладывать вблизи ее углов.
При значительной длине разреза несколько зажимов следует накладывать друг от друга на расстоянии 60–70 мм.
Кромку салфетки или полотенца следует фиксировать к глубокому слою подкожной жировой клетчатки. Прикрепление салфеток к поверхностному слою жировой клетчатки предопределяет неэффективность действий.
3. Укладывая зажимы на край раны, укрывают подкожную жировую клетчатку и кожу марлевой салфеткой или полотенцем.
4. На другой стороне производят аналогичные действия. При этом край раны выворачивает хирург, а фиксирует салфетки – первый ассистент.
5. После фиксации салфеток их скрепляют в углах раны.
...Маленькие хитрости:
Прикреплять кромки салфеток или полотенец к подкожной жировой клетчатке можно шелковыми швами, накладываемыми хирургическими иглами.
11.2.Зажимы для временного прекращения кровотока перед наложением сосудистого шва
Требования, предъявляемые к сосудистым зажимам
Зажимы для временного прекращения кровотока должны иметь следующие особенности:
1. Не травмировать интиму.
Раздавливание интимы может привести к активизации тромбопластина с последующим тромбированием зоны сосудистого шва.
Для предупреждения этого эффекта конструкция зажимов имеет следующие элементы:
– широкие рабочие части для уменьшения удельного давления наткани;
– наличие регулирующего устройства, определяющего величину усилия, передаваемого на стенку сосуда;
– Г-образную форму перехода рукоятки в рабочую часть, не ухудшающую обзор дна операционной раны;
– неглубокие насечки на поверхности рабочих частей;
– возможность использования эластичных втулок, надеваемых на рабочие части для предупреждения чрезмерного сдавления сосудистой стенки.
2. Иметь надежные фиксирующие устройства для удерживания рабочих частей в заданном положении и предупреждения самораскрывания зажимов.
3. Не ухудшать обзор операционного поля.
Сосудистые зажимы типа «бульдог»
Этот тип зажимов предназначен для наложения на сосуды, расположенные поверхностно.
Конструктивные особенности
Эти зажимы имеют следующие части:
1. Рабочие части с рифленой поверхностью.
2. Рукоятки небольшой длины с опорными площадками для пальцев рук.
3. Пружинное устройство для фиксации рабочих частей.
Рабочие концы зажима могут быть:
– прямые;
– изогнутые по плавной дуге;
– изогнутые под углом.
Пружинное устройство может быть выполнено в двух вариантах:
1. В виде двух перекрещивающихся листовых пружин (кровоостанавливающие зажимы Диффенбаха, де Бейки, Джонса Гопкинса).
2. В виде витой пружины на конце рукояток, соединенных винтовым замком (рис. 60).
Рис. 60. Сосудистые зажимы с листовой (а) и витой (б) пружиной, сжимающей рабочие концы (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
Г-образные сосудистые зажимы
Эти зажимы предназначены для временного пережатия сосудов в относительно глубоких ранах. К конструктивным особенностям зажимов этого вида относятся:
1. Наличие длинной рукоятки для погружения рабочих частей в глубину раны.
2. Расположение рабочих частей по отношению к рукоятке под прямым углом (Г-образная форма).
3. Фиксация зазора между рабочими частями в определенном положении с помощью винтового зажима.
4. Саморазведение рабочих частей под действием возвратной витой пружины (рис. 61).
Рис. 61. Г-образный сосудистый зажим Блелока (по: Medicon Instruments,1986 [7]).Правила применения сосудистых зажимов:
1. Перед выполнением сосудистого шва первый зажим накладывают на центральный отдел сосуда, а затем вторым зажимом перекрывают просвет периферического отдела. Критерием правильности наложения является прекращение кровотока по сосуду (пульсации).
2. После восстановления целости сосудистой стенки или протезирования вначале должен быть снят зажим с периферического конца, а только потом – с центрального конца....Внимание!
Быстрое снятие зажима с центрального конца может привести к разрыву линии сосудистого шва за счет «гемодинамического удара».
3. Уменьшению удельного давления на стенку сосуда способствуют эластичные силиконовые трубки, наложенные на рабочие концы зажима.
11.3. Раздавливающие зажимы для почечной ножки
Конструктивные особенности инструментов:
1. Изогнутость по пологой дуге рабочих частей.
...Внимание!
У современных конструкций рабочие части изогнуты под углом.
2. Наличие на концах зажимов глубоких насечек и высоких зубьев:
– концы зажима для почечной ножки Федорова имеют два параллельных ряда зубцов, разделенных глубокой прорезью;
– концы зажима для почечной ножки Израэля отличаются множеством выступов и выемок.
Грубые насечки на концах зажимов Федорова и Израэля способствуют раздавливанию интимы сосудов почечной ножки с ускоренным тромбообразованием в их просвете при активизации тромбокиназы.
3. На концах зажимов имеются отверстия для проведения лигатур.
4. Рукоятки зажимов для почечной ножки имеют значительную длину 150–200 мм, обеспечивая «рычажный эффект» для раздавливания сосудов, окруженных выраженным слоем жировой клетчатки (рис. 62).
Рис. 62. Конструктивные особенности концов зажимов для почечной ножки Израэля (а) и Федорова (б) (по: Medicon Instruments,1986 [7]).
Последовательность действий при обработке сосудов почечной ножки:
1. На комплекс сосудов почечной ножки вместе с прилежащей клетчаткой накладывают зажим Федорова или Израэля, раздавливая интиму для ускоренного тромбообразования в просвете сосудов.
2. Под зажим для почечной ножки (между зажимом и аортой с нижней полой веной) подводят толстую кетгутовую лигатуру и перевязывают ею весь комплекс внеорганных почечных сосудов.
3. Между воротами почки и краем почечного зажима Федорова или Израэля производят по всем правилам тщательное выделение внеорганных участков сосудов из жировой клетчатки и рыхлой соединительной ткани. Критерий правильности выполнения манипуляции – матовость наружной поверхности сосудов.
4. Под выделенные участки сосудов подводят с помощью лигатурной иглы Купера кетгутовые нити.
5. Кетгутовые лигатуры завязывают.
6. Производят пересечение почечных сосудов тупоконечными ножницами на участке между лигатурами и воротами почки.
