Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты
Внимание!
Фиксация рукояток иглодержателя в ладони сжатыми пальцами приводит к тому, что приходится несколько раз менять позицию руки и инструмента в ходе выполнения шва. В один из моментов бесконтрольное положение иглы, фиксированной в иглодержателе, может привести к ятрогенному повреждению ее острием одного из элементов сосудисто-нервного пучка.
Конструкция рукояток иглодержателя Матье и Троянова такова, что их фиксация осуществляется сжатием пальцев кисти. Замок инструмента упирается в ладонь, что служит предпосылкой к возможному повреждению хирургических перчаток и ладони хирурга. Указанные недостатки затрудняют использование в современной хирургии этих иглодержателей (рис. 53).
Рис. 53. Иглодержатель Матье (по: Medicon Instruments,1986 [7]).
На практике наиболее часто применяются иглодержатели Гегара с рукоятками различной длины. Выполнение действий в полости малого таза с помощью так называемых «гинекологических» иглодержателей Гегара значительной длины требует специальной подготовки. Такая необходимость связана с образованием рычажной конструкции и выраженной девиацией браншей инструмента при небольшой амплитуде движений рукояток. Длительные специальные тренировки позволяют скорректировать этот недостаток (рис. 54).
Рис. 54. Иглодержатель Гегара (по: Medicon Instruments,1986 [7])....Маленькие хитрости:
В некоторых случаях перед фиксирующими поверхностями иглодержателя имеются режущие кромки, позволяющие использовать их для пересечения нитей (иглодержатель Олье – Гегара).
Обязательным условием правильной фиксации иглы является ее положение вблизи кончика иглодержателя (на границе дистальной и средней третей рабочих концов).
Помещение иглы между рабочими поверхностями вблизи перекрестья концов иглодержателя неминуемо приведет к ее разрушению из-за развития «рубящего» эффекта. Кроме того, возможно повреждение одного из концов иглодержателя, так как сила, прикладываемая созданным рычагом, может превысить запас прочности конструкции инструмента. Закрепление иглы в другой крайней позиции – непосредственно в кончике иглодержателя – сопровождается ее неустойчивым положением – выскальзыванием (рис. 55).
Рис. 55. Положение иглы в кончике иглодержателя (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2002 [5]): а – правильное – вблизи кончика иглодержателя; б – неправильное – вблизи оси с возможной поломкой иглодержателя; в – неправильное – с возможностью развития «рубящего» эффекта; г – неустойчивое положение иглы, зафиксированной в непосредственной близости к кончику иглодержателя (иглодержатель заряжен для левой руки).
...Маленькие хитрости:
При прокалывании тканей иглой иглодержатель должен фиксироваться рукой, совершающей последовательный переход из пронации в супинацию. При выведении иглы из тканей иглодержатель захватывают рукой в положении пронации. Это позволяет проводить ушко иглы через конечную часть сформированного ею раневого канала в точном соответствии с формой изгиба иглы, минимально травмируя ткани.
Для удобства работы в глубине раны рабочие концы иглодержателя могут быть изогнуты под углом, а рукояткам иногда придают штыкообразную форму (рис. 56).
Рис. 56. Иглодержатели для сшивания тканей в глубине раны (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – изогнутый иглодержатель Клинера; б – изогнутый иглодержатель Финочетто.
Для фиксации рукояток в определенном положении могут быть применены замки оригинальных конструкций (рис. 57).
Рис. 57. Иглодержатели с «крючковым замком» (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – иглодержатель с «крючковым замком» Арруга; б – иглодержатель с «крючковым замком» Поттса – Смита.Конструктивные особенности микрохирургических иглодержателей
Микрохирургический иглодержатель имеет следующие отличительные черты:
1. Гладкие поверхности рабочих частей.
2. Возвратные пружинящие устройства на концах.
3. Опорные площадки на рукоятках (рис. 58).
Рис. 58. Микрохирургический иглодержатель Якобсона (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).4. Для надежности фиксации рабочие кончики иглодержателя могут быть изогнуты по плоскости.
Правила работы микрохирургическим иглодержателем:
1. Микрохирургический иглодержатель без замка удерживают в позиции «смычка» или «писчего пера». Это значительно повышает точность проведения иглы.
2. При выполнении особо точных движений микрохирургическим иглодержателем предплечья хирурга должны опираться на подлокотники.
3. В процессе работы нужно постоянно следить за чистотой рабочих поверхностей и при необходимости их протирать.11. Инструменты кровоостанавливающие
К кровоостанавливающим инструментам относятся кровоостанавливающие зажимы, сосудистые зажимы, лигатурные иглы.
11.1. Кровоостанавливающие зажимы
Предназначение этих инструментов полностью соответствует названию. Кроме того, эти инструменты в редких случаях могут использоваться в качестве вспомогательных приспособлений для фиксации шариков, салфеток.
...Внимание!
Кровоостанавливающие зажимы, используемые хотя бы один раз для фиксации шариков и салфеток, более никогда нельзя применять по прямому назначению. Эти инструменты нужно промаркировать и в дальнейшем применять только с фиксирующими целями. Вследствие неизбежной деформации рабочих частей их функциональные качества могут быть утрачены.
Требования, предъявляемые к кровоостанавливающим зажимам:
1. Прочная фиксация на конце сосуда без тенденции к соскальзыванию.
2. Сохранение постоянства свойств при многократном использовании.
3. Легкость смыкания и размыкания губок (браншей) под действием руки хирурга.
4. Наличие стопорящего механизма, исключающего самопроизвольное размыкание браншей. Для этого обычно используют фиксатор в виде кремальеры.
...Внимание!
При испытании падение инструмента с высоты 1 м не должно сопровождаться самопроизвольным размыканием рабочих частей.
При многократном смыкании браншей не должно происходить их перекоса.
5. Соответствие требованиям эргономики.
6. Небольшая масса, исключающая разрыв тканей под действием тяжести зажимов, наложенных на края раны.
7. Возможность использования инструмента для коагуляции в электрохирургическом варианте.
8. Небольшие размеры, не перекрывающие обзор операционного поля.
9. Соответствие размеров рабочих концов диаметру сосудов.
Кровоостанавливающие зажимы можно подразделить на следующие группы:
1. Зажимы, предназначенные для временного пережатия концов сосудов перед наложением лигатур или электрокоагуляции (собственно кровоостанавливающие зажимы).
2. Зажимы, предназначенные для временного прекращения кровотока перед восстановлением целости сосуда с помощью сосудистого шва (сосудистые зажимы).
3. Зажимы, вызывающие ускоренное тромбирование просвета сосуда непосредственно после наложения (раздавливающие зажимы).
Конструктивные особенности кровоостанавливающих зажимов
Кровоостанавливающий зажим состоит из следующих частей:
1. Браншей (губок).
2. Рукояток с кольцами.
3. Разборного или глухого замка.
4. Кремальеры.
Форма браншей (губок) может быть:
1. Удлиненная треугольная (нейрохирургические зажимы Холстеда).
2. Заостренная трапециевидная (зажим Бильрота).
3. Трапециевидная с зубцами (зажим Кохера).
4. Овальная (зажим Пеана).
Бранши кровоостанавливающих зажимов могут быть прямыми и изогнутыми.
Нарезка на рабочих поверхностях браншей может быть поперечной или косой.
Кровоостанавливающий зажим Кохера имеет зубцы на конце. При смыкании один зуб входит в промежуток между двумя зубцами, обеспечивая прочную фиксацию на конце сосуда.
...Внимание!
Хирургу перед операцией нужно обязательно лично контролировать состояние кровоостанавливающих зажимов:
– износ зубьев кремальеры может привести к саморазмыканию инструмента, чрезвычайно опасному при пережатии сосуда крупного диаметра;
– перекос рабочих частей помешает эффективной остановке кровотечения.
Использование кровоостанавливающих зажимов для пережатия мелких сосудов по краям раны
Для перевязки концов мелких сосудов подкожной жировой клетчатки последовательность действий должна быть следующей:
1. Первый ассистент двумя хирургическими пинцетами, наложенными на кожу, выворачивает ближайший к себе край раны. При этом одна плоскость края раны становится доступной для обзора.
2. Второй ассистент краем марлевого шарика, зажатого в пинцете, удаляет кровь с плоскости раны, демонстрируя кровоточащие поперечные срезы сосудов.
