Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты
О попадании иглы в полость плевры судят по характерному ощущению «проваливания», то есть внезапному уменьшению противодействия игле. В плевральной полости допустимы только поступательные движения иглы. Если необходимо направить иглу в сторону, ее сначала подтягивают к грудной стенке, а затем уже продвигают в нужном направлении. Иглу не следует извлекать из плевральной полости без веских причин, так как дополнительные проколы париетальной плевры весьма болезненны. Если при пункции жидкость не получена, повторный прокол делают в другой точке. Выпот следует удалять медленно и дробно (лучше шприцем объемом 10–15 мл), чтобы предотвратить развитие коллаптоидного состояния. Из полости плевры можно медленно удалить до 1,5 л жидкости. В случае закупорки иглы через нее нужно пропустить 1–2 мл раствора новокаина.
Ошибки и осложнения при пункции плевральной полости:
1. Ранения межреберных сосудов возможны при неправильном выборе точки вкола иглы.
2. Ранения легкого, диафрагмы и других органов встречаются при неосторожных движениях иглой.
3. Коллаптоидное состояние может развиться при быстром удалении экссудата.
4. Флегмона грудной стенки в результате инфицирования мягких тканей обусловливает необходимость введения антибиотиков в раневой канал по окончании манипуляции.
5. Рефлекторная остановка сердца и симптомы воздушной эмболии могут явиться следствием грубых поступательных движений иглы.
6. Повреждение перикарда и крупных вен.
7. Развитие подкожной эмфиземы после извлечения иглы из полости плевры у больных с пневмотораксом.
Для предупреждения развития флегмоны грудной стенки повторный прокол мягких тканей можно делать только после смены иглы (рис. 46).
Рис. 46. Варианты положения иглы при пункции полости плевры (по: Стручков В. И. Гнойная хирургия, 1967 [6]): а – игла в ткани легкого; б – игла выше уровня экссудата; в – правильное положение иглы; г – конец иглы в отложениях фибрина; д – конец иглы ниже уровня диафрагмы.
Особенности пункции суставов
Особенности игл для пункции суставов:
– длина 40–70 мм;
– внутренний диаметр 3–4 мм.
Артропункцию применяют с диагностической целью для исследования полученной жидкости или непосредственного осмотра суставных поверхностей и связочного аппарата (артроскопии).
Лечебная цель пункции сустава заключается в удалении выпота и введении в полость сустава лекарственных препаратов, удалении мелких тел, измененных участков хряща (при использовании эндовидеохирургического метода), получении материала для биопсии.
При выполнении пункции сустава нужно обязательно соблюдать ряд условий.
1. Конечность должна быть уложена в определенном положении:
– при пункции плечевого сустава рука приведена к туловищу;
– при пункции локтевого сустава рука должна быть согнута в локте под углом 115–135°;
– при пункции тазобедренного сустава нога выпрямлена и немного отведена в сторону;
– при пункции коленного сустава ногу нужно согнуть в коленном суставе под углом 15–20°.
2. Точку вкола иглы определяют по костным ориентирам.
3. Направление движения иглы должно соответствовать плоскости суставной щели.
4. Глубина погружения иглы определяется ощущением «провала» при проколе капсулы сустава (рис. 47).
Рис. 47. Особенности положения иглы при пункции разных суставов (по: Стручков В. И. Гнойная хирургия, 1967 [6]): а – плечевого сустава; б – локтевого сустава; в – коленного сустава; г – тазобедренного сустава.Пункция сустава может являться составной частью артроскопии, то есть возможности непосредственного осмотра полости сустава через оптику артроскопа или анализа изображения на экране монитора. Значительному уменьшению травматичности операции на суставах способствует применение эндовидеохирургического метода. Введенная в полость сустава миниатюрная телевизионная камера позволяет контролировать оперативные действия дистанционными манипуляторами Особенности пункции мочевого пузыря
Для пункции используют иглу длиной 150–200 мм с диаметром просвета около 1 мм. На оливоподобную канюлю иглы предварительно надевают стерильную эластичную трубку с зажимом для регулирования скорости отведения мочи.
Показания для пункции:
– невозможность катетеризации мочевого пузыря;
– травма уретры;
– необходимость получения мочи для клинического или бактериологического исследования.
Положение больного: на спине с приподнятым тазом....Внимание!
Пункция передней стенки мочевого пузыря должна проводиться внебрюшинно. Для этого игла проводится ниже поперечной пузырной складки.
Перед манипуляцией следует обязательно убедиться в достаточном наполнении мочевого пузыря мочой, определив (можно перкуторно) высоту стояния дна мочевого пузыря над лобковым симфизом.
Иглу вкалывают по срединной линии вертикально на 20–30 мм выше лобкового симфиза.
Последовательно прокалывают следующие слои:
– кожу и подкожную жировую клетчатку с поверхностной фасцией;
– белую линию живота;
– предпузырную клетчатку и переднюю стенку мочевого пузыря.
После опорожнения мочевого пузыря иглу извлекают.
При выполнении капиллярной пункции через просвет иглы в мочевой пузырь для отведения мочи вводят полиэтиленовый катетер диаметром около 1 мм. Оставляя катетер в просвете мочевого пузыря, иглу извлекают.
Троакарная эпицистостомия
Для этой манипуляции применяют троакары двух видов:
– троакары, через тубус которых после прокола передней стенки мочевого пузыря в его просвет вводят дренажную трубку, а тубус удаляют;
– троакары с дренажной трубкой, зафиксированной поверх колющего стилета-мандрена. После удаления стилета-мандрена конец трубки остается в просвете мочевого пузыря.
Показания: острая и хроническая задержка мочи без необходимости ревизии просвета мочевого пузыря.
Место введения стилета троакара находится по срединной линии на 20–30 мм выше лобкового симфиза.
Перед вколом необходимо выполнить следующие манипуляции:
– инфильтрировать ткани передней брюшной стенки 0,25 % раствором новокаина;
– рассечь скальпелем кожу в месте пункции на протяжении 10–15 мм.
После пункции передней стенки мочевого пузыря тубус троакара (1-й вариант) или его мандрен-стилет (2-й вариант) удаляют.
Дренажную трубку фиксируют к коже.
Особенности спинномозговой пункции
Показания:
– исследование давления, цвета, состава и прозрачности спинномозговой жидкости; введение в подпаутинное пространство контрастных веществ и выполнение пневмонэнцефалографии;
– с терапевтической целью для введения в подпаутинное пространство лекарственных веществ; для временного снижения спинномозгового давления; извлечения определенного количества ликвора, крови и продуктов ее распада после операций на мозге;
– с анестезирующей целью.
Положение больного:
– на боку с резко согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (бедра прижаты к животу), подбородок приведен к груди;
– сидя с выгнутой кзади спиной, локти помещены на бедра.
Точка пункции
Наиболее безопасным местом для пункции являются промежутки между III и IV, а также IV и V поясничными позвонками.
Для точного определения точки вкола проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки гребней подвздошных костей (linea cristarum). Эта линия перекрещивает позвоночник на уровне промежутка между IV и V поясничными позвонками. На этом уровне кончиком указательного пальца определяют промежуток между остистыми отростками позвонков.
Для пункции используют иглу длиной 9-12 см и толщиной 0,5–1,0 мм. Просвет иглы обязательно должен быть закрыт мандреном со шляпкой, за которую мандрен удобно плавно перемещать в игле. Для облегчения прокола тканей конец мандрена имеет скос, аналогичный заточке иглы.
Острый конец иглы скошен под углом 45° (рис. 48).
Рис. 48. Игла для спинномозговой пункции (Бира) (по: Стручков В. И. Гнойная хирургия, 1967 [6]).
В зоне пункции предварительно производят анестезию мягких тканей 0,5 % раствором новокаина.
При проведении иглы для пункции необходимо строго выдерживать определенное направление:
1. Игла должна находиться строго в сагиттальной плоскости.
2. От точки пункции иглу направляют несколько кверху в соответствии с черепицеобразным расположением остистых отростков.
Конец иглы до попадания в подпаутинное пространство должен последовательно пройти следующие слои:
– плотную кожу;
– рыхлую подкожную жировую клетчатку;
– прочные межостистую и желтую связки;
– рыхлую эпидуральную жировую клетчатку;
– упругоэластичную твердую мозговую оболочку;
– тонкую паутинную оболочку.
